فوریت پزشکی یاسوج

lديابت نوعي بيماري است كه بطور مكرر باعث تغييرات وضعيت هوشياري بيمار به علت تغيير در سطح قند خون مي شود. lتعدادي ازبيماران ديابتي شناخته شده هستند وتعدادي از بيماران هنوز بيماريشان تشخيص داده نشده است . اغلب اولين تظاهر بيماري ديابت قندي ممكن است تغيير وضعيت هوشياري باشد. تغييروضيت هوشياري با سابقه نامشخص lتغيير سطح هوشياري نشانه واضحي از آسيب يا بيماري دربيمار است. lتغيير ازاختلال جهت يابي ساده تا كاملا بدون واكنش متغير است. lتغيير وضعيت هوشياري نشانه اين است كه دستگاه عصبي مركزي به دلايلي تحت تاثير قرار گرفته است lدلايل آن شامل :تروما،تغييردرميزان قندخون،كمبود اكسيژن ،مسموميت ها و ..... ارزيابي ومراقبت lبراي فهميدن دليل افت سطح هوشياري بيمار ارزيابي ازصحنه را شروع مي كنيم lيك نظر كلي به صحنه ممكن است ما را كمك كند، مثلا وجود نردبان يا چهارپايه نزديك بيمار احتمال آسيب بدليل سقوط را مطرح مي كند. اگر مكانيسم آسيب معلوم نيست، بايد به بيماريهاي طبي مشكوك شويد lدراين صورت دنبال مواردي كه ممكن به شما درپيدا كردن علت بيماري كمك كنند بگرديد ، مثل پوكه هاي خالي قرص، مواد شيميايي، لوازم استعمال مواد مخدر .... lداروهاي بيمار ممكن است اطلاعات مفيدي دراختيار شما بگذارد lممكن است درصحنه بيش ازيك بيمار كه دچار كاهش سطح هوشياري شده باشند، شما بايستي به انواع گازهاي خطرناك ياسموم خطرناك فكر كنيد. دراين شرايط بايستي اولويت اول كه حفاظت ازخودتان ميباشد، غفلت نكنيد ارزيابي اوليه lستون فقرات را درصورت احتمال آسيب ثابت و بي حركت كنيد. lتوجه ويژه به راه هوايي وتنفس بيمار داشته باشيد، تغييرات شديد در وضعيت هوشياري مي تواند باعث شود كه بيمار توانايي حفظ راه هوايي را از دست بدهد، فك وزبان شل شده وبه عقب افتاده وراه هوايي رامسدود نموده وباعث خفگي گردد. lهمه بيماران باتغيير وضعيت هوشياري بايد تحت درمان با اكسيژن قرار گيرند نشانه ها وعلايم lنشانه ها وعلايم همراه باافت سطح هوشياري بسته به علت آن متفاوت است، اگرهمراه باتروما باشد،شامل: lدفرميتي،له شدگي، بريدگي،سوراخ شدگي،سوختگي lحساسيت درلمس، تورم lتنفس غيرعادي lافزايش ويا كاهش سرعت ضربان قلب lمردمك هاي نامساوي lفشارخون بالا يا پايين lتغيير رنگ اطراف چشم lتغيير رنگ پشت گوش lنشانه وعلايم تغيير وضعيت هوشياري همراه بابيماري طبي lالگوي تنفسي غيرعادي lپوست خشك يا مرطوب lمردمك ها بسيارتنگ يا گشاد lگردن سفت lپارگي هاي زبان lفشار سيستوليك بالا وضربان قلب پايين lازدست دادن كنترل ادرار ومدفوع lگلوگز خون غير نرمال مراقبت هاي طبي اورژانس lدرصورت مشكوك بودن به تروما،ستون فقرات راثابت كنيد lراه هوايي بيمار را بازنگه داريد lترشحات،استفراغ ياخون راساكشن كنيد lراه هوايي را بامعاينه مكرر درون دهان وساكشن همه ترشحات،خون يا استفراغ مانيتور كنيد lاكسيژن درماني راآغاز كنيد. lبه بيمار وضعيت خوابيده به پهلو براي جلوگيري از آسپيراسيون داده شود lانتقال ارزيابي مداوم lبايستي بطور مداوم تغييرات وضعيت هوشياري ،راه هوايي ،تنفس وگردش خون راكنترل كرد.علايم حياتي را چك كرده وثبت نمود بيماريهايي كه باعث تغييردروضعيت هوشياري مي شوند lشوك lمصرف بيش ازحد موادمخدر lمسموميت lپس ازتشنج lعفونت lتروما به سر lهيپوكسي lمصرف الكل lسكته مغزي lديابت قند(گلوكز) lسه منبع عمده غذايي براي سلول هاي بدن وجود دارد: 1-كربوهيدراتها 2-چربي ها 3-پروتئين ها lكربوهيدرات ها منبع انرژي اوليه براي سلول ها هستند lسه منبع عمده كربوهيدرات ها شامل: lسوكروز (قند خوراكي) lلاكتوز (شير ولبنيات) lنشاسته (نان وسيب زميني) lبه اينها قندهاي مركب گفته مي شود. دربدن قندهاي مركب براي جذب شدن، شكسته شده وبه قندهاي ساده تبديل مي شوند، وازطريق دستگاه گوارش جذب خون مي گردند. lگلوكز، گالاكتوزوفروكتوز قندهاي ساده هستند. lبعد ازهضم كربوهيدراتها، تقريبا 80% به گلوكز تبديل مي شوند. l95%قند ساده وارد شده به بدن كه دراختيار سلول قرار مي گيرد گلوكز مي باشد.بنابراين گلوكز مهم ترين قند موجود دربدن مي باشد. lيكي ازمهمترين نقش هاي گلوكز عمل كردن به عنوان منبع اصلي سوخت سلول هاست. lحفظ سطح گلوكز دربدن براي عملكرد طبيعي سلول ها حياتي است. lبعضي از سلول هاي بدن قادربه استفاده ازچربي ها و پروتئين ها به عنوان منبع انرژي هستند، ولي سلول هاي مغزي فقط ازگلوكز به عنوان منبع تغذيه مي توانند استفاده كنند. پس سلول هاي باقي قسمت هاي بدن مي توانندبا استفاده ازمنابع ديگر انرژي به عملكردشان ادامه دهند،درحاليكه سلول هاي مغزي درمواقع محروميت ازگلوكز، دچار اختلال عملكرد شده وازكار مي افتند. lسلول هاي مغزي به كمبود گلوكز بسيار حساس هستند. وفورا تحت تاثير قرار مي گيرند. سلول هاي مغزي نمي توانند گلوكز بسازندونمي توانند براي بيش ازچند دقيقه گلوكز ذخيره كنند.به همين دليل درمدت كوتاهي دچار اختلال عملكرد سلولي مي شود. lشايعترين نشانه اختلال عملكرد سلول مغزي تغيير وضعيت هوشياري است. هرچه گلوكز كمترشود، وضعيت هوشياري بدترخواهد شد. lگلوكز مولكول بزرگي است، درهنگام حركت تمايل به جذب آب دارد. اگرمقدار زيادي گلوكز از غشاء عبور كند.مقدار زيادي آب بدنبال آن وارد سلول مي شود.( يكي از دلايل اصلي عدم تجويز گلوكز در بيماران دچار هد ترومايا سكته مغزي، اين موضوع مي باشد،زيراكه دادن گلوكز باعث تورم سلول هاي مغزي وادم مغزي مي گردد) هورمون هايي كه سطح گلوكز خون راكنترل مي كنند lانسولين و گلوكاگون lانسولين:درهنگام بالا رفتن سطح قند خون ترشح مي شود و سه عمل عمده دارد lحركت گلوكزبه درون سلول را افزايش مي دهد lباعث جذب گلوكز توسط كبدوتبديل آن به گليكوژن lكاهش سطح گلوكزخون lانسولين به گيرنده خاصي روي سلول مي چسبد، وباعث مي شود كانالي روي غشاء سلول باز شود. سپس نوعي پروتئين گلوكز را ازطريق كانال به درون سلول حمل مي كند. بنابراين انسولين حركت گلوكز را به درون سلول تسهيل مي كند. lاگر انسولين نباشد،گلوكز بدرون سلول ميرود ، ولي سرعت آن ده برابر كندتر است. lيكي از ارگان هايي كه نياز به انسولين براي كمك به حركت گلوكز به درون سلول ندارد، مغز است. گلوكز از سدخوني-مغزي به آساني عبور مي كند lگلوكاگون: متضاد انسولين عمل مي كند. وقتي سطح گلوكز خون پايين باشد، ترشح مي شود . بااثر روي كبد گليكوژن ذخيره شده دركبد را به گلوكز تبديل مي كند ، همچنين مواد كربوهيدراتي را به گلوكز تبديل مي كند lنقش عمده گلوكاگون دربدن بالا بردن وحفظ سطح گلوكز بدن است. وقتي سطح گلوكز به زير70 ميلي گرم در دسي ليتر كاهش يابد، گلوكاگون ترشح مي شود. l هورمون هاي ديگري مثل ادرنالين درتنظيم قند خون نقش دارند تنظيم گلوكز ومتابوليسم طبيعي lسطح قند خون افراد سالم كه به مدت 8تا12ساعت چيزي نخورده باشند، بين80 تا 90 ميلي گرم در دسي ليتر حفظ مي شود. با اين حال بين 70تا110 را حد نرمال در نظر مي گيرند. l بدليل حساسيت بسيار زياد مغز به تغييرات سطح گلوكز خون حفظ سطح گلوكز خون دراين محدوده ضروري است. همانطور كه در بالا اشاره شد انسولين وگلوكاكون سطح گلوكز خون راتنظيم مي كنند. lيك ساعت بعد ازخوردن غذا سطح گلوكز خون به120 تا 140 ميرسد. در اين موقع انسولين از لوزالمعده آزاد مي گردد. حركت گلوكز به درون سلولها - دوسوم3/2 گلوكز توسط كبد جذب شده وبه صورت گليگوژن ذخيره مي گردد. lمغز نيز هرچه گلوكز نياز دارد بدون كمك انسولين جذب مي كند. نتيجه اين فرآيند برداشت گلوكز ازخون ودر نتيجه كاهش سطح آن درخون مي باشد، كه باعث كاهش ترشح انسولين مي گردد. l باتوجه به نياز سلولها به گلوكز وتسهيل حركت آن بداخل سلول توسط انسولين درساعاتي بعد ازغذاخوردن باعث افت ميزان قـند خون به پايين تر ازنرمال شده درنتيجه لوزالمعده سطـح كاهش يافته قندخون را شناسايي كرده وبا ترشح گلوكاگون موجب شكسـته شدن گليكوژن به گلوكز شده و مواد كربوهيدراته رانيز به گلوكـز تبديل نموده تا سطح گلوكز خون به ميزان نرمال خود برگردد. lذخايرگليكوژن دركبد حداكثرتا 24 تا48 ساعت پاسخگو است، بعداز اين ممكن است گلوكز خون به شدت افت كند، از اين به بعد چربي ها وپروتئين ها با سرعت زياد براي انرژي مورد نياز بدن مورد استفاده قرار مي گيرند. ديابت قندي lنوعي بيماري است كه متابوليسم كربوهيدراتها، چربي ها، پروتئين ها در آن دچار اختلال مي شود. lمشكلي كه دراين بيماران ديده مي شود به دو دليل مي باشد يا كمبودترشح انسولين وجود دارد يا ناتواني درگيرنده سلولي انسولين ، كه درهر دوحالت اجازه ورود گلوكز به سلول بطور نرمال داده نمي شود. lدرصورت كمبود انسولين درخون ، سلول ها گلوكز را با سرعت بسيار كمي جذب مي كنند. lدربعضي از بيماران انسولين به مقدار كافي ترشح مي شود، اما نوعي نقص درمحل گيرنده سلولي وجود كه قادر به شناسايي واتصال به انسولين نيست. lهردو اين موارد باعث كاهش جذب گلوكز سلولي و در نتيجه تجمع گلوكز درخون وبالارفتن قند خون مي گردند. lدراين بيماري سلول هاي مغزي مشكلي از نظر جذب گلوكز ندارند ولي بقيه سلول ها دچاركمبود منبع انرژي مي شوند. lدربيمار دچار ديابت قندي به علت كمبود انسولين يا اختلال درگيرنده ، سطح گلوكز خون بطور غيرعادي بالا رفته است، كه به آن هيپرگليسمي گفته مي شود. lوقتي سطح گلوكز خون تا حدود 185 ميلي گرم در دسي ليتر مي رسد،كليه ها نمي توانند مقدار بالاي گلوكز را بازجذب نمايند وشروع به دفع آن داخل ادرار مي كنند. lگلوكز مولكول بزرگي است وآب را به سوي خود مي كشد، پس هنگاميكه مقادير بيشتر ازحدي كه قابل جذب است، به داخل ادرار دفع مي شود ، مقدار قابل توجهي آب را باخود دفع مي كند.كه منجربه از دست دادن آب بدن ودهيدراسيون مي گردد. lبدليل ازدست دادن بيش ازحد طبيعي آب بدن ، بيماران دچار تشنگي وپرنوشي (پلي ديپسيpoly dipsia) وتكرر ادرار(پلي اوريpoly uria) شده واز آن شاكي ميباشند. همچنين بيماران معمولا احساس گرسنگي مي كنند.(پلي فاژيpolyphagia) 3p lديابت قندي بيماريي است با دو الگوي متفاوت شروع مي شود.ممكن است بيماري درسنين كودكي يا بالاتر كه غالبا در سنين ميانسالي است ،تظاهر كند. دو نوع ديابت I وII مواردي است درحين كار با آن مواجه مي شويم. lديابت نوع يك تحت عنوان ديابت قندي وابسته به انسولين (IDDM) شناخته مي شود، زيرا اين بيماران براي تنظيم سطوح گلوكز خون نياز به تزريق انسولين دارند. لوزالمعده اين بيماران انسولين ترشح نمي كند. اين بيماران معمولا در سنين پايين هستند، معمولا كمتر از40سال سن دارند. اوج سني اين نوع ديابت 10 تا 14 سال است. بيماران بدليل از دست دادن وزن لاغر مي باشند، سطح گلوكز خون درصورت عدم درمان به شدت بالاست. lدرديابت تيپ يك((Iپلي ديپسي، پلي اوري وپلي فاژي ديده مي شود. lبدليل اختلال درتنظيم قند خون اين افراد مستعد نوعي هيپرگليسمي به نام كتواسيدوز ديابتي هستند.ِ(DKA) lديابت نوع دو: به صورت غير وابسته به انسولين مطرح مي گردد.(NIDDM) اين ها معمولا انسولين تزريق نمي كنند lبايد با رژيم غذايي مناسب و ورزش وهمچنين داروهاي خوراكي نسبت به كنترل بيماري خود اقدام نمايند. lبيماران معمولا ميانسال يا مسن هستند، معمولا اضافه وزن دارند، ودرصورت عدم درمان دچار هيپرگليسمي مي شوند كه به نام هيپر گليسمي هيپراسمولارغيركتونيك خوانده مي شود. هيپوگليسمي علل هيپوگليسمي lبعداز تزريق انسولين وعدم تغذيه بيمار ويا به نسبت غذاي خورده شده ، انسولين زيادي مصرف كرده باشد، باعث مي شود سلول هاي بدن قسمت اعظم گلوكز را از خون جذب كنند و مقدار بسيار كمي را براي مغز باقي بگذارند. وباعث صدمه به سلول هاي مغز مي شود lهرچه سلول هاي مغزي بيشتر وبيشتر از گلوكز بي بهره مي شوند، وضعيت هوشياري بدتر مي شود. lبسياري از علايم ونشانه هاي هيپوگليسمي بدليل آزاد شدن اپي نفرين مي باشد. هرچه سطح گلوكز خون افت مي كند ، اپي نفرين بيشتري ترشح مي شود. lاثر اپي نفرين، ازكار افتادن ترشح انسولين وتحريك ترشح گلوكاگون است، كه نتيجه آن تجزيه گليكوژن وكربوهيدراتها به گلوكزاست. lشروع نشانه ها وعلايم هيپوگليسمي كه ناشي از اختلال عملكرد مغز هستند، در اغلب بيماران بسيار سريع، ازچند دقيقه تا 20 دقيقه است. كه ناشي از كاهش عملكرد مغزي وترشح اپي نفرين مرتبط با كمبود گلوكز است. نشانه ها وعلايم ناشي از آزاد شدن اپي نفرين lتعريق lترمور lضعف lگرسنگي lتاكيكاردي lپوست رنگ پريده وسرد lاحساس گرما نشانه ها وعلايم ناشي از اختلال عملكرد سلول مغزي lگيجي lخواب آلودگي lاختلال درجهت يابي lبدون واكنش بودن به تحريكات lتشنج lعلايم شبيه به سكته مغزي شامل فلج يك طرف بدن lبيمار دچار هيپوگليسمي ممكن رفتار عجيب غريب يا خشونت آميز ازخود بروز دهد، كه با بيماران اختلال رواني يا سوءمصرف مواد اشتباه شود. lبدليل اهميت شناسايي هيپوگليسمي ، درصورتيكه اشتباهي اتفاق بيفتد، و درصورت عدم درمان سريع مي تواند كشنده باشد. lموارد متعددي ازمرگ بيماران به علت تفسير اشتباه نشانه ها وعلايم هيپوگليسمي وجود دارد lيك فرد بيمار ممكن است باگلوكز خون 45 ميلي گرم در دسي ليتر كاملا بدون واكنش به تحريكات باشد، درحاليكه فرد ديگري با همان سطح گلوكز هنوز واكنش داشته باشد ،اما دچار گيجي باشد. lهربيماري كه با تغيير وضعيت هوشياري ، رفتار عجيب و غريب، خشونت ويا ظاهر مست تظاهر پيدا كند، حتي اگر بوي الكل از تنفس او استشمام شود ،بايستي از نظر هيپوگليسمي احتمالي ارزيابي گردد. lالكل توانايي بدن براي تبديل موادغيركربوهيدراتي ديگر به گلوكز را درطي هيپوگليسمي مهار مي كند، باعث كاهش سريعتر سطح گلوكزخون مي شود. مراقبت هاي طبي اورژانسي lدربيماردچار هيپوگليسمي ،بسيارمهم است، كه براي افزايش سطح گلوكز خون هرچه سريعتر جهت جلوگيري از مرگ سلول هاي مغزي به بيمار گلوكز داده شود. lدرمان براساس وضعيت هوشياري بيمار است. اگربيمارواكنش به تحريكات ندارد،قادربه بلعيدن نيست، يا قادربه اطاعت ازدستورات نيست: lبرقراري راه هوايي باز lاكسيژن از راه ماسك يكرفه 15ليتر دردقيقه lاگرتنفس ناكافي است،تهويه بافشارمثبت را فراهم كنيد lبراي احياء پيشرفته آماده باشيد lسطح گلوكز خون را ارزيابي lدادن گلوكز تزريقي اگربيمار واكنش به تحريكات دارد،قادر به بلعيدن است،وازدستورات اطاعت مي كند lازبازبودن راه هوايي اطمينان حاصل كنيد. lسطح گلوكز خون را ارزيابي كنيد lگلوكز خوراكي به بيمار بدهيد هيپرگليسمي lسطح گلوكز بالاي خون lكتو اسيدوز ديابتي وسندرم هيپرگليسمي هيپر اسمولار غيركتوني lسطح گلوكز خون شديدا افزايش يافته است، انسولين كاهش يافته است وضعيت هيپرگليسمي : كتواسيدوز ديابتي نشانه ها وعلايم كتواسيدوز ديابتي مراقبت هاي طبي اورژانسي lانتظار تشخيص وضعيت هاي هيپوگليسمي وهيپرگليسمي نمي رود، اگرچه علايم ونشانه هاي آنها متفاوت مي باشد. lبيمار معمولا سابقه ديابت قندي را دارد، واستفاده از گلوكومتر اطلاعات ارزشمندي درمورد سطح گلوكز خون دراختيار ما مي گذارد. lدربيمار دچار كتواسيدوز ديابتي، مراقبت هاي طبي پيش بيمارستاني شامل موارد زير مي باشد: lيك راه هوايي بازبرقرار واز آن نگهداري كنيد lاكسيژن باماسك يكطرفه 15ليتر دردقيقه lاگرتنفس ناكافي است، تهويه بافشارمثبت lبا اطلاع پزشك قند خون اندازه گيري شود lبراي دستورات بيشترباپزشك مركز تماس بگيريد lتوجه داشته باشيد كه گلوكز خوراكي بايد درهر بيماري كه سابقه ديابت دارد وبا تغيير وضعيت هوشياري تظاهر مي يابد،چه بيمار دچار هيپوگليسمي چه هيپرگليسمي ، تجويز شود. سندرم هيپرگليسمي هيپراسمولار غيركتونيك l يك عارضه خطرناك ديابت نوع دو است ،كه سطح گلوكز خون شديدا افزايش مي يابد. گلوكز خون معمولا به600 تا1200 ميلي گرم در دسي ليتر مي رسد. بالا بودن گلوكز خون باعث دفع آن بداخل ادرار شده و همراه با دفع مقادير زيادي آب وبيمار دچار دهيدارسيون مي شود. lدراين بيماران هنوز لوزالمعده قادر به ترشح انسولين بوده وبه همين دليل اجازه توليد اجسام كتوني را نمي دهد. lدراين بيماري به علت سطح بالاي گلوكز ودفع مقادير بالاي آب به شدت دهيدراته هستند. lتغييروضعيت هوشياري بيمار به علت دهيدراسيون بافت مغزي است نه بخاطر كمبود گلوكز lيك حمله هيپرگليسمي هيپر اسمولار غيركتونيك ممكن است اولين نشانه ديابتي بودن بيمار باشد. lاين وضعيت دربيماران ديابتي نوع IIكه مسن هستند، شايعتر است. ممكن است با تروما،سوختگي، دياليز، موادمخدر،حمله قلبي، سكته مغزي تسريع گردد. lاين سندرم باميزان مرگ وميرنسبتا بالايي همراه است. نشانه ها وعلايم lتاكيكاردي تب دهيدراسيون lتشنگي سرگيجه تورگور پوستي ضعيف lتغيير وضعيت هوشياري گيجي ضعف lمخاط دهان خشك پوست گرم وخشك lپلي اوري تهوع واستفراغ مراقبت هاي طبي اورژانس lيك راه هوايي باز برقرار ونگهداري كنيد lاكسيژن 15 ليتر دردقيقه با ماسك يكطرفه lدرصورت ناكافي بودن تنفس ،تهويه بافشارمثبت را فراهم كنيد lسطح گلوكز خون راتعيين كنيد lمشورت باپزشك اورژانس lدرصورت توانايي بلع استفاده ازگلوكز خون سيستم اندوكرين lهشت غده اصلي درسيستم اندوكرين وجود دارد lهيپوتالاموس lغده هيپوفيز lغده تيروئيد lغده پاراتيروئيد lتيموس lغده پانكراس lغده آدرنال lگنادها