X
تبلیغات
فوریت پزشکی یاسوج
فوریت پزشکی یاسوج

Cerebro Vascular Accident

CVA

 

سکته مغزی یا حمله مغزی-عروقی حالتی است که قسمتی از مغز بدلیل اختلال در گردش خون دچار آسیب و مرگ سلولی میگردد. این آسیب یا مرگ سلولی  معمولا بدنبال کمبود اکسیژن رسانی به بافت مغز ایجاد میشود.

مراقبتهای پیش بیمارستانی بیمار مبتلا به سکته مغزی تا قبل از 1995 عمدتا جنبه حمایتی داشت. از آن پس با پیشرفت علم پزشکی و کشف درمانهای جدید اهمیت مداخله زودرس بیش از پیش مشخص گردید. در حال حاضر شناخت زودرس و انتقال سریع به بیمارستان٬ بعنوان یک امر حیاتی مطرح بوده و باعث افزایش کیفیت زندگی و بهبود سرانجام این بیماران خواهد شد. انتقال این بیماران به یک مرکز مجهز که امکان انجام روشهای تشخیصی و درمانی (مانند سی تی اسکن و انجام اقدامات نورولوژیک) را میسر نماید یک توصیه اکید میباشد.

یکی از داروهای مهم در درمان سکته مغزی داروهای ترومبولتیک میباشد که تحقیقات در مورد آنها در حال کامل شدن میباشد. آنچه که مشخص میباشد این است که چنانچه کاربرد این داروها ضروری باشد باید در مدت سه ساعت پس از شروع بیماری مورد استفاده قرار گیرند. با توجه به اینکه مدت زمان استفاده از این داروها بسیار کوتاه میباشد آشنایی افراد جامعه و پرسنل واحد فوریتهای پزشکی با علائم اولیه سکته مغزی کاملا ضروری و حیاتی میباشد. بنابراین آموزش گسترده به افراد جامعه در شناخت زودرس علائم و اطلاع سریع به مرکز فوریتها موجب مداخله و درمان سریع در این گونه موارد شده و امکان انتقال سریع به مرکز اورژانس بیمارستانی و ارائه خدمات تشخیصی و درمانی سریعتر را فراهم خواهد نمود.

 

نکته: شناسایی و انتقال فوری در موارد سکته مغزی حیاتی است. بیمارانیکه به داروهای ترومبولتیک نیازدارند٬ باید درمان قطعی را در مدت سه ساعت بعد از شروع علائم دریافت نمایند.

 

اپیدمیولوژی:

سکته های مغزی سومین علت شایع مرگ میباشد. این بیماری در بین افراد میانسال و سالمند یکی از  شایعترین علل معلولیت به شمار میرود. افراد جامعه و بویژه کسانیکه دارای سابقه آترواسکلروز (سخت شدن شریانها)٬ بیماری قلبی یا پر فشاری خون هستند باید نشانه ها و علائم سکته مغزی و اهمیت تماس سریع با فوریتهای پزشکی را در نظر بگیرند.

 

اتیولوژی:

سکته های مغزی از نظر علت به دو دسته بزرگ تقسیم می شوند. سکته های مغزی ناشی از انسداد شریان و آنهایی که بدنبال پارگی شریان و خونریزی ایجاد میشوند.

 

1-    سکته های مغزی انسدادی: زمانی که یک شریان توسط لخته یا هر ماده خارجی دیگر مسدود گردد٬ کاهش خونرسانی ناشی از آن٬ موجب ایسکمی بافت مغز شده و با پیشرفت آن احتمال نکروز و مرگ سلولی وجود دارد. فرایند التهابی ناشی از مرگ و صدمه سلولی موجب تورم و آسیب بیشتر به بافتهای مجاور میگردد. با پیشرفت و توسعه واکنش التهابی احتمال فتق بافت مغزی (بیرون زدگی بافت مغز از سوراخ بزرگ جمجمه که سوراخ باریکی در پایه جمجمه است) وجود دارد. سکته های انسدادی بسته به علت به دو دسته آمبولیک و یا ترومبوتیک تقسیم میشوند:

     الف- سکته های مغزی آمبولیک:

آمبولی یک توده جامد مایع یا گازی است که از یک جای دیگر به یک رگ خونی وارد میشود. شایعترین آمبولی ها ترومبو آمبولی (آمبولی لخته) میباشد که معمولا از عروق خونی ناحیه گردن یا از قلب چپ(بطن و با احتمال بیشتر دهلیز چپ) سر چشمه میگیرند. فیبریلاسیون دهلیزی که معمولا بدنبال تنگی یا نارسایی میترال ایجاد میشود میتواند زمینه تشکیل لخته در دهلیز چپ را فراهم نموده که این لخته میتواند با انقباضات قلب و بویژه در جریان شوک الکتریکی (در حین دفیبریلاسیون یا کاردیوورژن) به حرکت در آمده و به سمت عروق مغز حرکت نماید. سایر علل آمبولی در عروق مغز  شامل آمبولی هوا٬ بافت تومور و چربی میباشند. سکته های مغزی آمبولیک به طور ناگهانی ایجاد شده و ممکن است با سر درد شدید همراه باشند.

 

 

 

 

 

     ب- سکته های مغزی ترومبوتیک:

تشکیل لخته یا ترومبوس در شریانها یکی دیگر از علل انسداد شریان میباشد. آترواسکلروز یکی از مهمترین زمینه های ایجاد لخته در شریانها میباشد. با افزایش سن و عوامل دیگری مانند چاقی٬ فشار خون بالا٬ زمینه های ارثی٬ دیابت شیرین٬ بالا بودن چربی های خون٬ مصرف دخانیات٬ کم تحرکی و ... احتمال تجمع مواد چربی در دیواره داخلی شریانها فراهم میگردد. تشکیل بافت آتروما ضمن تنگ کردن مجرای شریان (لومن) و ایسکمی بافت مغز٬ احتمال پارگی پلاک آترواسکلروز و چسبندگی پلاکتها به سطوح ناصاف شریان و تشکیل لخته را فراهم مینماید. با تشکیل ترومبوس احتمال انسداد مجرای شریان وجود دارد. در این صورت بافت مغز دچار نکروز و انفارکتوس میگردد. بر خلاف سکته آمبولیک٬ در این حالت علائم و نشانه ها معمولا بتدریج ایجاد میشود. این نوع سکته غالبا در شب رخ داده و بیمار دچار اختلال در بیدار شدن (بدلیل اختلال در هوشیار ی) به همراه از دست دادن تکلم و عملکردهای حسی و حرکتی میگردد.

 

2-   سکته های مغزی هموراژیک: این نوع سکته ها به دو دسته تقسیم میشوند: الف- خونریزی داخل مغز یا اینترا سربرال.

ب- خونریزی داخل فضای زیر آراکنوئید.

 

شروع سکته مغزی هموراژیک معمولا ناگهانی است و با سر درد شدید مشخص میشود. بیشتر خونریزی های داخل جمجمه در بیماران دچار هیپرتانسیون و در هنگام پاره شدن یک رگ کوچک عمقی داخل بافت مغز رخ میدهند. خونریزیهای ساب آراکنوئید غالبا ناشی از ناهنجاری های مادرزادی عروق خونی یا ضربه به سر میباشند. ورود خون به درون مغز بافت مغز را پاره کرده و موجب آسیب شدید به آن میگردد. ورود خون بداخل حفره های درون مغز که حاوی مایع مغزی نخاعی میباشد ممکن است به مراکز حیاتی آسیب وارد نموده و آنها را از کار بیاندازد. در صورت ورود خون به فضاب زیر آراکنوئید تخلیه مایع مغزی نخاعی مختل شده که ممکن است باعث بالا رفتن فشار داخل جمجمه گردد. بدنبال آن ممکن است بافت مغز دچار فتق گردد.

 

 

ارزیابی: نشانه ها و علائم سکته مغزی به نوع سکته و ناحیه آسیب دیده بستگی دارد. مراکز مریوط به حس٬ حرکت و تکلم اغلب درگیر میشوند. شروع علائم حاد بوده و ممکن است هوشیاری بیمار مختل گردد. فلج عضلات کام٬ موجب تنگی نفس همراه با خرخر میگردد و ممکن است هنگام باز دم هوا از طریق گونه ها و دهان خارج گردد. مردمک های بیمار معمولا نامساوی است و خونریزی در همان سمتی است که مردمک بزرگتر قرار دارد. فلج معمولا یک طرف صورت٬ یک دست و یک پا را درگیر میکند.

علائم و نشانه های سکته مغزی:

افتادگی صورت                                          سر گیجه

سر درد                                                   بی اختیاری

گیجی و بیقراری                                        کاهش سطح هوشیاری

دیسفاژی                                                 کما

آفازی

همی پارزی

+ نوشته شده در  یکشنبه یازدهم اسفند 1387ساعت 12:40 بعد از ظهر  توسط ٍسجاد همتیان | 

تریاژسیستمی است که برای دسته بندی بیماران جهت تعیین گروهی که تحت مراقبت پزشکی قرار می گیرند یا جهت درمان قطعی انتقال داده می شوند  مورد استفاده قرار می گیرد

تریاژ اساسا تعیین خواهد کرد که کدام افراد جهت حفظ  جان به مراقبت اورژانسی  وسریع نیازدارند –کدام بیماران با وجود تاخیر در مراقبت طبی اورژانسی زنده خواهند ماند  وکدام یک از بیماران علیرغم انجام مراقبت اورژانسی خواهند مرد  تریاژ یکی از ابتدایی ترین عملیاتی است که در صحنه حادثه ای با چند قربانی انجام می شود  واثری مستقیم بر سایر جنبه ها ی عملکرد دارد

تریاز اولیه وثانویه

تریاژاولیه:به سرعت به محض ورود اولین گروه EMS انجام می شود

این تریاژ معمولا در محل اصلی حادثه و به شرط اینکه منطقه بی خطر باشد انجام می شود  برای مثال تریاژ در مورد چپ کردن اتوبوس در داخل وسیله نقلیه انجام می شود بشرط اینکه اتوبوس کاملا ثابت بوده  وعاری از خطرات ایمنی باشد  بیماران معمولا بوسیله روبانها یا چسبهای رنگی

قرمز

زرد

سبز

 یا سیاه

 که به آنها وصل می شود تقسیم بندی می شوند

دسته بندی تریازشناخته شده جهانی  بر اساس  رنگ بصورت زیر است

 

رنگ

گروه

میزان اولویت

قرمز

مراقبت فوری  وانتقال ضروری

اولویت 1

زرد

مراقبت اورژانسی تاخیری و انتقال

اولویت 2

سبز

آسیبهای خفیف وبیماران سرپایی

اولویت 3

سیاه

آسیبهای منجر به مرگ یا کشنده

اولویت 4

 

به محض اینکه بیماران از صحنه حادثه به بخش تریاژ منتقل می شوند تریاژ ثانویه انجام می شود

تریاژ ثانویه به ارزیابی مجدد دسته بندی بیماران اختصاص داده می شود به این دلیل که بیماران ممکن است از لحاظ درجه بندی به اولویت بالاتری دست یابد یا به اولویت پایین تری سقوط کند  یا در همان اولویت باقی بماند

 معمولا ًآگاهترین وبا تجربه ترین پرسنل فوریتها که به صحنه میرسد تریاز اولیه را انجا م میدهد

سیستم تریاژSTART

Simple Triage and Rapid Transport))

 

 یکی از سیتمهای تریاژی که بطور وسیع مورد پذیرش واستفاده قرار گرفته است سیستم START(تریاژ آسان  وانتقال سریع می باشد

سیستم START برای بالغین توصیه می شود  ومی تواند برای کودکانی که سن بالاتر از 8 سال  و وزن بیشتر از 45 کیلو گرم داشته باشند مورد استفاده قرار گیرد

بخاطر داشته باشید تریاژ START بطور اولیه برای دسته بندی ابتدایی بیماران جهت اولویت انتقال به بخش تریاژ انجام می شود  تکمیل تریاژ برای هر بیمار نباید بیش از 30 ثانیه طول بکشد  چهار مقوله ابتدایی که در تریاژ استارت مورد ارزیابی قرار می گیرند  وبه آسانی با کلمه ARPM بخاطر آورده می شوند عبارتند از

 

1

1-                                              Abilityتوانایی بلند شدن  وراه رفتن(بیماران سرپایی)

2-                                              Respiratory status      وضعیت تنفسی

3-                                              Perfusion status          وضعیت خونرسانی

4-                                              Mentat status              وضعیت هوشیاری

توانایی راه رفتن

با شروع تریاژ اولیه  بیماران هر بیماری که از پیش در صحنه حادثه را رفته است  وافرادیکه بنظر میاید  قادر  به راه رفتن هستند  باید ارزیابی شده وبه محل امنی انتقال داده شوند

هر بیماری که قادر به راه رفتن باشد علیرغم آسیبهایی که دیده باید در آغاز اولویت پایین تر  ودر دسته سبز قرار گیر د

این افراد را محلی منتقل کنید واجازه ندهید در صحنه حادثه راه بروند.

تنفس

 ارزیابی بیمارانی را که راه نمیروند  با نگاه کردن  گوش کردن و احساس تلاش تنفسی شروع کنید  اگر بیمار نفس می کشد وسرعت تنفس او از 30 بار در دقیقه بیشتر است به او برچسب قرمز زده به سمت بیمار بعدی بروید

اگر تنفس کمتر از 30 بار در دقیقه دارد خونرسانی را ارزیابی کنید اگر در ارزیابی هیچگونه تنفسی وجود ندارد راه هوایی بیمار را باز کنید  با باز کردن راه هوایی اگر بیمار نفس کشیدن را آغاز نمود  سرعت تنفس را مشخص کنید اگر سرعت تنفس از 30 بار در دقیقه بیشتر است بر چسب قرمز بزنید  وبه سمت مریض بعدی بروید  اگر سرعت تنفس کمتر از 30 تا ست  ودر حال نفس کشیدن وضعیت خونرسانی را ارزیابی کنید  اگر نفسها کم عمق  ونا کافی است  وبه کمک نیاز دارد بر چسب قرمز زده  وبه سمت مریض بعدی بروید  اگر راه هوایی بیماری را باز می کنید که تنفس نمی کند  و هیچ نوع تلاش تنفسی ندارد بر چسب سیاه(مرده) بزنید  و به سمت مریض بعدی بروید

خونرسانی

وضعیت خونرسانی با ارزیابی زمان پر شدن مجدد مویرگی ونبض رادیال مشخص می شود اگر پر شدن زمان مویرگی کمتر از 2 ثانیه و نبض رادیال مو جود باشد  ارزیابی عصبی را انجام دهید  اگر زمان پر شدن مجدد مویرگ بیشتر از 2  ثانیه باشد  یا نبض رادیال وجود نداشته اشد به بیمار بر چسب قرمز زده و به سمت مریض بعدی بروید  بخاطر داشته باشید که زمان پر شدن 2 ثانیه ای تابع فاکتورهای بسیاری است که عبارتند از سن –جنس- و ملاحظات محیطی  بنابر این نبض رادیال ممکن است شاخص بهتری برای ارزیابی خونرسانی باشد

وضعیت هوشیاری

آخرین جزئی که ارزیابی می شود وضعیت روانی یا عصبی بیمار است در این زمان اگر در حال بررسی وضعیت روانی هستید بیمار باید سرعت تنفس کمتر از 30 باردردقیقه  با تنفس مناسب  نبض رادیال  وسرعت پر شدن مویرگی کمتر از 2 ثانیه داشته باشد از بیمار بخواهید انگشتان دست شما را فشار دهد اگر بیمار از دستور شما اطاعت می کند به وی بر چسب زرد زده  وبه سمت مریض بعدی بروید اگر بیمار هوشیار نیست از دستورات اطاعت نمی کند  یا اصلا واکنشی نشان نمی دهد به وی بر چسب قرمز بزنید  وبه سمت مریض بعدی بروید

سیستم تریاژJumpStart در کودکان

بمنظور تسهیل در تریاژ کودکان  کم سن وسال دکتر لومینگ  JumpSTARTرا ابداع کرد  این سیستم برای کودکان 1تا 8 ساله مورد استفاده قرار می گیرد شیر خواران کمتر از یکسال می توانند با کمک  JumpSTART تریاژ شوند  البته غربالگری بیشتر ممکن است ضروری باشد

علت کاربردJumpSTART در کودکان بیمار اساسا وجود برخی از تفاوتهای فیزیولوژؤیک خردسال در مقایسه با بالغین است در بیمار بالغ نارسایی تنفسی ناشی از حادثه تروماتیک معمولا بعد از از دست دادن شدید خون  همراه با نارسایی جریان خون یا آسیب شدید سر رخ میدهد  بنابر این بیمار بالغ با ایست تنفسی با احتمال بیشتری دچار میزان قابل توجهی از آسیب قلبی ناشی از خونرسانی کم وهیپوکسی می شود  که وضعیت او را خطرناک می کند

 

2

 دریک کودک معمولا این حالت برعکس است کودک معمولا به دنبال نارسایی گردش خون  وایست قلبی دچار  ایست تنفسی می شود ایست تنفسی در کودک خردسال ممکن است پس از دوره های کوتاهتر هیپوکسی به سرعت رخ دهد  کودک می تواند دچار  آپنه شود (تنفس نکند) ولی نبض ممکن است وجود داشته باشد  زیرا کودک هنوز بیش از حد دچار هیپوکسی نشده است  در این زمان باز  کردن راه هوایی و تهویه کودک ممکن است تا زمانیکه مراقبت اورژانس تر ارائه شود تهویه خود بخودی را تحریک کند

 

Jumpstart از همان مقوله start استفاده می کند  موارد زیر را مورد ارزیابی قرار خواهید داد

راه رفتن در صحنه حادثه

وضعیت تنفسی

وضعیت خونرسانی

 وضعیت ذهنی

 سیستم تریاژ JumpSTART برای هر کودک نباید بیش از 15 ثانیه طول بکشد

JumpSTART در بیماران سر پایی

 

هر بیماری که در صحنه حادثه راه میرود باید به سمت ناحیه سبز جهت تریاز ثانویه هدایت یا همراهی شود

 

ارزیابی تنفسیJumpstart

 

 اگر کودک در حال تنفس کشیدن است سرعت تنفس را ارزیابی کنید  اگر سرعت تنفس بین 15 تا 45 بار در دقیقه است نبض را بررسی کنید اگر بیمار بطور خود بخود نفس می کشد وسرعت تنفس کمتر از 15 بار در دقیقه است  و یا بیشتر از 45 بار در دقیقه  یا نامنظم است بر چسب قرمز به بیمارزده سراغ بیمار بعدی بروید  اگر تنفس و جود ندارد یا خیلی نامنظم است با استفاده از مانور دستی راه هوایی را باز کنید  اگر مانور راه هوایی باعث  شروع خود بخود تنفس بیمار شد بر چسب قرمز به بیمار زده سراغ بیمار بعدی بروید  اگر پس از باز کردن راه هوایی تنفس وجود ندارد نبض محیطی را چک کرده اگر نبض ندارد بر چسب سیاه بزنید به سراغ بیمار بعدی بروید  اگر پس از باز کردن راه هوایی  نبض وجود دارد  وتنفس دیده نمی شود 15 ثانیه تهویه  به ماسک را در حدود 5 تنفس انجام دهید  اگر بیمار همچنان آپنه است بر چسب سیاه زده به سراغ بیمار بعدی بروید اگر تنفس پس از JumpSTARTباز گردد بر چسب قرمز به بیمار زده  وبه سمت بیمار بعدی بروید

ارزیابی خونرسانی با JumpSTART

اگرنبض محیطی قابل لمس است وضعیت هوشیاری را بررسی کنید اگر هیچ گونه نبض محیطی وجود ندارد برچسب قرمز به بیمار بزنید  وبه سمت بیمار بعدی بروید  نبض باید در اندامی ارزیابی شود که کمترین آسیب را دیده است

ارزیابی وضعیت هوشیاری jumpstart

اگر کودک هوشیار است به صداپاسخ میدهد یا با نشان دادن محل به درد پاسخ میدهد اندام دردناک خود را کنار میکشد یا سعی میکند عامل دردناک را دور کند بر چسب زرد مناسب بیمار است  اگر کودک به تمام تحریکات پاسخ نمیدهدیا با اصوات مبهم یا حرکت نامناسب به درد پاسخ میدهد (محل درد را نشان نمیدهد یا جمع کردن و باز کردن اندام وی بدون هدف است ) بر چسب قرمز به بیمار بزنید و به سمت بیمار بعدی بروید

بر چسب زدن به بیمار

بالاترین اولویت قرمز-فوری

به بیمارانی اختصاص داده می شود که دچار وخیم ترین آسیب ها شده وممکن است با درمان انتقال سریع جان آنها حفظ شود

اولویت دوم –زرد-تاخیری

سطح دوم اولویت یا زرد بیمارانی هستند که دچار آسیبهای شدید شده اند هر چند با جود کمی تاخیر در در مان شانس بقای آنها همچنان خوب خواهد بود

3

 

پایین ترین اولویت-سبز-مینور

آسیبهایی هستند که تاخیر در درمان شانس بقای بیمار را کاهش نخواهد داد  معمولا شکستگیها  وآسیبهای بافت نرم بدون خونریزی شدید در این مقوله قرار می گیرد

سیاه-مرده-

سیاه برای بیمارانی در نظر گرفته می شود که حتی با درمان زنده نمی مانند یا کسانی که قبلا مرده اند  برای مثال بیماریکه دچار آسیب شدید سر همراه با خروج محتویات مغز اززخمی باز در سرش جراحتی کشنده دارد  وزنده نخواهد ماند.

درمان:

بیماران باید بر حسب اولویت از بخش تریاژبه بخش درمان منتقل شوند هرکدام ازبخشهای درمان باید متصدی درمانی داشته باشد که مسئول ارزیابیمداو مبیماران در حوزه خود باشد تنا بیماران قابل نجات را درمان کنید  واز انجاییکه مردگان آخرین کسانی هستند که منتقل می شوند بخش مردگان باید در محلی جداگانه و دور از دید باشد

اگر در بخش درمان مشغول بکار هستید یکی از مفاهیم کلیدی که باید به خاطر داشته باشید استفاده از میان برها در اسیبهایی است که حیات رت تهدید نمی کند  برای مثال به جای تلاش برای شکسته بندی هر کدام از اندامهای آسیب دیده بیماران را بوسیله تخته پشتی بلند بی حرکت کنید  به بیماری که توانایی دارد گاز پانسمانیبدهید واز او بخواهید که خوذد بیمار یا شخصی دیگر بر روی زخمی که خونریزی دارد بطور مستقیم فشار دهد

دسته بندی وانتقال

متصدی بخش دسته بندی آمبولانسهای موجود را کنترل کرده صورت برداری نموده   وبر اساس در خواست متصدی بخش انتقال به بخش درمان ارسال می کند

مسئول بخش انتقال مراقب است که آمبولانسها در دسترس بوده  و انتقال بدون دستور مدیرEMS  حادثه صورت نگیرد

برای انتقال موثر بیماران حادثه ای با چندین قربانی

1-         زمانیکه وضعیت بیمار ان در بالاترین اولویت پایدار است (راه هوایی باز شده ، خونریزی تهدید کننده حیات کنترل شده)انتقال آغاز میشود بر حسب تعداد بیماران یک یا دونفر از متصدیان تریاژي باید در امتداد ردیفهای بیماران حرکت کرده ومرتب وضعیت بیمران را از لحاظ تغییر کنترل کنند

2-         بیماران دارای بالاترین اولویت باید ابتدا و بلافاصله پس از درمان انتقال داده شوند –این بیماران پر خطر بطور یکنواخت دربین بیمارستانهای در دسترس شوند

3-         قبل از ترک محل حادثهEMT-B باید در مورد نحوه ترک محل (بهترین مسیر) وبیمارستان مورد نظر دستورات را از متصدی انتقال دریافت کند

4-         در حالیکه آمبولانس محل را ترک می کند متصدی انتقال باید به بیمارستان اطلاع دهد که آمبولانس در راه است  وشرح مختصری از وضعیت آسیب دیدگان ارائه دهد EMT-Bخودنبایدبا بیمارستان ارتباط برقرار کند مگر اینکه موردی اورژانسی در طی مسیر اتفاق بیفتد

5-         زمانیکه تنها بیماران باقیمانده در محل سر پایی هستند آنها را در اتوبوسی که بهمین منظور به محل آورده شده است سوار کنید 5 تا 10 نفر از کارکنانی که تجهیزت لازم را بهمراه دارند باید سوار اتوبوس شده  وبیماران ر ا به بیمارستانی دور از مرکزی که بیمار کمتری دارد هدایت کنند و در صورت تغییر در وضعیت بیمران در اتوبوس EMTهایی که حضور دارند می وتوانند موقعیت را کنترل نمایند

6-         ارتباطات

7-         ارتباطات موثر بین کارکنان اورژانس یکی ازدشوارترین جنبه های عملکردی حوادثی با چندین قربانیاست در MCI ممکن است درارتباطات رادیویی دچار انواع مشکلات شوید نقاط کور ارتباطی –دردسترس نبودن بطور مکرر ومسدود شدن شبکه  و...... اجازه ندهید مشکلات ارتباطی حواس شما را از مراقبت از بیمارز منحرف کند

 

4

 

کاهش استرس

امداگران نیز مانند اغلببیماران نسبت به فاجعه عکس العمل نشان میدهند موارد شایع عبارتند از ترس درمورد ایمنی کارکنان-گریه-عصبانیت-احساس گناه ناامیدی –خستگی  واحساساتیشدن تقریبا دو سوم امدادگران از واکنشهایطولانی مدت رنج می برند نیمی از امدادگران کابوس مکرر می بیندد  وخاطرات حوادث هفته ها وماها پس از حادثه تکرار می شود

برای کاهش استرس خود وسایر امداد گران

1-سعی کنید از تحت فشار قرار گرفتن خود بعلت شدت حادثه جلو گیری کنید  بادقت آسیب دیدگان را ارزیابی کنید وببنید کدام بیمار در اولویت درمان است  وسپس مبادرت به درمان کنید  یکی یکی از بیماران مراقبت کنید اینکار بشما کمک می کند تا حدی خونسردی خود را حفظ کنید

2-زمانی که هر امدادگری جهت انتقال به بخش کارکنان اعلام امادگی می کند استراحت کردن در فواصل منم احتمالا هر 1 تا2 ساعتباید به وی آموزشداده شود

3-اگر دور های استراحت چرخه ای موثر باشند همیشه تعداد کافی از ماداد گران جهت امداد رسانی وجود خواهد داشت

4- مطمئن باشید وظایفی متناسب با مهارت و تجربه به امداد گران پسپرده شده است

5- امداد گران را تشویق کنید با یکدیگر صحبت کنند صحبت کرد ن به تسکین استرس کمک می کند  افراد را از مکالمه بیهوده وشوخی کردن بر حذر دارید

+ نوشته شده در  یکشنبه یازدهم اسفند 1387ساعت 12:38 بعد از ظهر  توسط ٍسجاد همتیان | 

 

علل،‌ خصوصيات و درمان ايست قلبي تنفسي در نوزادان تا حدود زيادي با كودكان و بالغين متفاوت است.

هفتاد درصد نوزاداني كه نياز به احيا پيدا مي‌كنند بيماراني هستند كه در دوران جنيني يا طول مدت زايمان تحت استرس قرار داشته‌اند. شناخت و شناسايي آنها در اتخاذ تدابير موثر و سريع كمك كننده است.

 

ريسك فاكتورها

1-   علل مادري : ديابت، هپرتانسيون، پره اكلامپسي و اكلامپسي، استفاده از الكل و سولفات منيزيم، داروهاي بتا آدرنژيك و ناركوتيك، ايزايموناسيون، عفونت، دكولمان پرويا

2-      علل جنيني: پررانتاسيون غير طبيعي، آسپيراسيون مكونيوم،  sepsis، هيپوولمي، پرولاپس بند ناف، نواقص مادرزادي

آسيفكسي

اختلال در اكسيژناسيون بافتي در دوران جنيني و بدو تولد آسيفكسي گفته مي شود، روند آن هيپوكسمي، كربوكسمي و در نهايت اسيكمي و اسيدوز متابوليك مي‌باشد.

در هيپوكسي، اگر سيستم تنفسي نوزاد متولد شده سالم باشد. براي مدت 2 الي 3 دقيقه تاكي پنه بروز مي‌كند. در اين مدت زمان ضربان قلب تغيير نمي كند اما با تداوم هيپوكسي، ضربان قلب به تدريج كاهش يافته و يك آپنه گذرا به مدت 5/1 – 1 دقيقه بروز مي كند ( آپنه اوليه ) كه با سيانور همراه بوده و با پيشرفت هيپوكسي ( 8 دقيقه ) ضربان قلب به كمتر از b/m 100 رسيده ، نوزاد رنگ پريده شده و براي مدت 2 تا 3 دقيقه تنفس وي به شكل gasping درمي‌آيد.( تنفس هاي غير طبيعي سطحي و نامنظم با تعداد 6 تا 10 بار در دقيقه ) ( آپنه ثانويه ) و در اين زمان است كه آسيفكسي بروز مي كند و با وقايع زير همراه خواهد بود:

       فشار اكسيژن شرياني : pao2 در كمتر از 5 دقيقه به صفر مي‌رسد.

       PH خون شرياني با سرعت 04/0 واحد در دقيقه كاهش مي‌يابد.

       غلظت بي‌كربنات پلاسما با سرعت Meg/lit 2 كاهش مي‌يابد.

اسيدوز و هيپوكسمي باعث افزايش و تداوم مقاومت عروق ريوي و در نتيجه كاهش پرفيوژن ريوي مي شود و اين موضوع خود موجب تاخير در تخليه و بازجذب مايع داخل ريه‌ها و نيز نشت مايع از مويرگ هاي صدمه ديده و در نهايت كاهش تهويه تنفسي و افزايش شنت راست به چپ مي شود.

 

عوارض آسيفيكسي در ارگان‌هاي مختلف

             مغز: انسفالوپاتي، هيپوكسيك، تشنج، ادم مغز، انفاركتوس، SlADH

             قلب: نارسايي قلبي، انفاركتوس، نارسايي تريكوسپيد

             ريه: ديسترس تنفسي، شنت راست به چپ

             كبد: انفاركتوس، نكروز كولستاز

             كليه: نكروز حاد توبولر يا كورتيكال

             روده: گاستروپاتي، زخم و خونريزي گوارشي

             خون: DIC ، گانگرن محيطي

نكته: برخلاف بالغين، در نوزادان غالباً ايست تنفسي بر ايست قلبي مقدم است. يعني ابتدا نارسايي و ايست تنفسي بروز مي‌كند و سپس براديكاردي و آسيستول رخ مي دهد. شناسايي علائم آسيفكسي كه شامل: خواب‌آلودگي، كاهش و ضعف رفلكس ها، تحريك پذيري، ناله يا صداي خرخر مانند بازدمي ( Grunting ) حركات پره‌هاي بيني، رتراكسيون قفسه سينه، تاكي پنه، آريتمي، تاكي و برادري كاردي، ضعيف شدن نبض ها، هيپوتانسيون ( كبودي نواحي مختلف و نامنظم پوست ) رنگ پريدگي سيانوز، تعريق وخشكي مخاط مهم است.

mottling يكي از علائم هيپوكسمي و كاهش پرفيوژن بافتي نوزاد است اما ممكن است به طور طبيعي يا در صورت هيپوترمي ديده شود. براي تشخيص علائم همراه و برطرف شدن  mottling  گرم شدن كمك كننده است. گرفتن آپگار در بدو تولد، يك دقيقه وقت مي‌خواهد اما در صورت نياز وقت خود را به گرفتن آپگار هدر نداده و اقدامات را براي هر نوزادي كهstable  باشد، شروع مي‌كنيم.

علائم unstable

 : CNSلتارژي،‌ تحريك پذير، آپنه ، grunting علائم گفته شده

قلبي عروقي:  نبض ضعيف، آريتمي

پوست و مخاط

بايد توجه نمود، در صورتي كه چند علامت با هم وجود داشته باشند ارزش دارد.

اهميت آپگار معياري براي نياز يا عدم نياز به احيا نيست بلكه در تعيين پيش آگهي و عوارض نورولوژيك در آينده مفيد است. آپگار دقايق 10-15-20 ارزشمند است. و امتياز10-7  نشاندهنده وضعيت خوب، 6-4 نامعلوم، 3-0 بد نوزاد مي‌باشد.

 

تجهيزات مورد نياز

1-      وسايل suching : پوار، لوله تخليه 5/8 و 10 فرانسوي f با رابط ،  لوله تغذيه sf و سرنگ 20سي‌سي.

2-   كيسه هوا و Bag و ماسك Bag 250 مخصوص نوزاد نارس، تامين كننده اكسيژن 100- 90 درصد، كيسه 405 نوزاد كامل، ماسك دراندازه هاي مختلف، oral airway.

3-      تجهيزات لوله گذاري : تيغه مستقيم لارنكوسكوپ نمره 0 نارس و 1 كامل دسته لارنكوسكوپ و بازي يدك – لوله 5/2،3، 5/‌4.

4- اپي نفرين1000 /1، 5 آمپول، نالوكسان 5 آمپول، مواد volume expander مثل نرمال سالين – رينگر – آلبومين 5%

ساير وسايل : وارمر، چسب – سرنگ 10، 3، 5، 20،‌50سي‌سي،  سر سوزن شماره  25 ،  21و ‌18  كاتتر وريدي 22 و 24، الكل، بتادين،  كاتتر نافي 5/3 ، رابط 3،  پتو يا حوله گرم، كلامپ بند ناف.

 

اقدامات

1-   نوزاد را به محل گرم و زير راديان وارمر مي بريم و كاملاً خشك مي‌كنيم      ( با دوشان، شان اول بعد از خشك كردن نوزاد، كه اول سرش بايد خشك شود، كنار گذاشته و با شان دوم قرار مي دهيم.

2-   ساكشن دهان و بيني ( حداكثر فشار منفي mmHg 100 ) با در نظر گرفتن تحريك پذيري نوزاد. وقت زيادي صرف تحريك نمي كنيم و اين تحريك با ماساژ پشت نوزاد انجام مي شود.  سپس قلب و تنفس  نوزاد را ارزيابي مي كنيم.

3-      اكنون 30 ثانيه گذشته، با اطمينان از باز بودن راه هاي هوايي :

 الف – اگر تنفس شروع نشده يا  تعداد ضربانات قلب زير 100 باشد p.p.v تهويه تنفسي با فشار مثبت با اكسيژن 100% ، 20 تا 30 ثانيه

ب- اگر فعاليت تنفسي و قلب نرمال است، ولي نوزاد  سيانوزه است، به نوزاد اكسيژن 100% داده شود.

نكته ساكشن ناز و فارنژيال تنها در موارد دفع مكونيوم انديكاسيون دارد. pao2  در نوزادان سالم كه ساكشن ناز و فارنژيال شدند كمتر است.

ونتيلاسيون : ventilation

الف – باز كردن راه هاي هوايي: در صورت عدم هوشياري نوزاد زبان به طرف حلق برمي گردد. با مانور head tilt, jan lift و مانور jaw thrust در لحظه اول مي توانيم زبان را برگردانيم و در صورت ادامه به انتوباسيون نياز است.

در صورت تروماي گردن مانور j ×m ممنوع است و از بعدي استفاده مي شود.

ب- اكسيژن: اگر سيانوز مركزي با وجود تنفس خود به خود يا نشانه هاي ديسترس تنفسي وجود داشته باشد، از لوله بيني يا ماسك با اكسيژن 100 -90 درصد، 3 تا 6 lit/min به نوزاد داده خواهد شد.

لوله                                           ماسك                                                  اكسيژن ريافتي

5/1 سانتي بيني                  اتصال محكم و مناسب با صورت                        80/0

5/2 سانتي بيني                  اتصال متوسط                                                     60/0

5 سانتي بيني                      ماسك روي صورت بدون فشار                          40/0

 

p.p.v =  positive pressure ventiltion در شرايط زير صورت مي گيرد.

1- آپنه ،  gasping، عدم كفايت اكسيژناسيون ( 50mmHg › pao2 يا mmHg 60 ‹  paco2 )

2-  ضربانات قلب زير 100

3- سيانوز مركزي كه بعد از 30 ثانيه با اكسيژن 100%  و سرعت 5 lit/min برطرف نشود.

طريقه انجام : آمبوبگ دريچه دار يا bag بي هوشي با  فشار cmH2o 35- 30 و اكسيژن 100- 90% با سرعت 40 تا 60 بار در دقيقه

ظرفيت كيسه  نوزاد نارس  cc250، ترم cc450 اولين ( يا حداكثر دومين ) 53-30 cmH2o و ادامه 20-15 cmH2oمي‌باشد.

نكته: در صورت نياز به p.p.v بيش از 2 دقيقه NG-tube گذاشته شود.

در صورت وجود آسيفكسي iv line برقرار گردد.

بايد بعد از 30 ثانيه بهبودي حاصل شود.

شايع ترين علت شكست p.p.v :

تكنيك غلط : 1- اشكال در تكنيك 2- باز نبودن مجاري هوايي ( وجود ترشح ، پوزيشن بد = هيپيراكتانسيون گردن )

تكنيك مناسب:  1- بايد ماسك مناسب انتخاب كنيم و خوب فيسك كنيم 2- سركمي به عقب خم شود 3- پشت نوزاد cm 5/2 بالاتر باشد.

براي هر 1 دقيقه آپنه بايد 3 دقيقه ونتيلاسيون انجام شود.

ج- لوله گذاري در موارد زير انجام مي‌شود:

1- نياز به p.p.v  طولاني

2- عدم تاثير p.p.v ( عدم اتساع قفسه سينه، نشنيدن صداي تنفسي در موقع دميدن ، عدم رفع سينانوز ، عدم افزايش قلب  30تا15 ثانيه بعد )

3- نياز به تخليه و پاك كردن ناي ( اسپيراسيون مكونيوم شديد )

4- فتق ديافراگماتيك يا شك به آن

5- انسداد مكانيكي مجاري ( گواتر بزرگ )

قطر داخلي  لوله تراشه نوزاد نارس 3- 5/2 و ترم 5/3 بوده و نبايد بيش از cm 5/2-2 از تار صوتي پايين تر برود.

 

ماساژ قلبي

1/0 درصد نوزادان احيايي به ماساژ قلبي نياز پيدا مي كنند. درصورتيكه تعداد ضربانات قلب

زير 60 باشد و يا بعد از 30 ثانيه p.p.v زير ( 80- 60 )  باشد، نياز به ماساژ قلبي نوزاد است،  كه با دو روش انجام مي‌شود:

1

3

1.  دو انگشتي : دو انگشت سبابه و مياني يك دست و دست ديگر در زير قسمت پشت نوزاد، ماساژ از 5/0 تا 75/0 اينچ زير استرنوم، تعداد 90 تا در دقيقه ، تنفس همزمان با ماساژ 30 تا در دقيقه، نسبت تنفس به ماساژ  1 به 3 خواهد بود.

2.       حلقه دو انگشت شصت        مياني استرنوم پايين خط بين دونيپل، ساير انگشتان دور قفسه سينه  خواهد بود.

نكته: تا زماني كه تهويه تنفسي مناسب حداقل به مدت 30 ثانيه شروع نشده باشد نبايد هيچ دارويي مصرف كرد.

 الف – آدرنالين اولين داروي مورد استفاده در احياء قلبي مي‌باشد  در نوزدان دوز لوله تراشه با دوز وريدي برابر است.

ب- بيكربنات: جهت برطرف كردن اسيدوز متابوليك كه از عوارض آسفيكسي طولاني مدت مي‌باشد، مورد استفاده قرار مي‌گيرد البته در صورتيكه با وجود تهويه تنفسي و ماساژ قلبي بعد از 4 دقيقه هنوز رنگ پريدگي، براديكاردي و سيانوز وجود داشته باشد. دوز اوليه   meq/kg2 -1 از محلول 2/4% خواهد بود، براي اين منظور ابتدا محلول بيكربنات استاندارد 4/8% را به نسبت 1 به 1 با آب مقطر رقيق نموده سپس 4-2 تزريق مي‌كنيم. (محلول استاندارد هر meq1 = 1cc دارد. بنابراين در 2/4% هر cc2 = meq 1 مي باشد ). در ايران بيكربنات 5/7% است و بايد براي تهيه 2/4% به نسبت 1 به 8/0 رقيق شود يعني cc10 بيكربنات به cc 8 آب مقطر اضافه شود. دوزهاي  بعدي  با توجه به ABG تجويز مي شود.

 

 

 

 

2/7 › PH يا  10‹  co3 ( غلظت بيكربنات 15 ) × وزن 6/0  = مقدار باز مورد نياز

 

 

       در كودكان زير 6 ماه براي اجتناب از باراسمزي، غلظت بيكربنات نصف مي شود.

ج- مواد volum-exponder درصورت وجود شواهد هيپوولمي مثلاً در دكولمان، دوز اوليه cc/kg 10 و دوز نگهدارنده cc /pkg/24h 100-30 مناسب‌ترين محلول بعد از 48- 24 ساعتDW%5 و يا نرمال‌سالين مي‌باشد. =

د- نالوكسانml /mg4/0 = Norcan  در صورت وجود ضعف تنفسي و مصرف مواد مخدرتوسط مادر  زايمان mg/kg2/0- 1/0 داخل وريد يا تراشه استفاده خواهد شد.

هـ - گلوكز فقط در هيپوگلاسمي استفاده مي‌شود. بايد توجه نمود كه در نوزاد مصرف گلوكز بالاي 20% احتمال خونريزي داخل مغزي را افزايش مي‌دهد.

 

آسپيراسيون مكونيوم : اقدامات

خروج سر: ساكشن بيني و دهان و حلق با ساكشن mm 60-50

اتمام زايمان: دهان، حلق، داخل ناي ساكشن با دقت با لارنگوسكوب مشاهده و ساكشن شود.

در صورت وجود ذرات مكونيوم در ناي انتوباسيون و ساكشن انجام خواهد شد.

از عوارض p.p.v  پنوموتوراكس مي‌باشد، كه اگر در p.p.v ناگهان وضعيت  نوزاد بدتر شده، حركات  قفسه سينهكاهش يافته و صداي تنفسي يك طرفه شود،‌ بايد به آن شك كنيم.

 

+ نوشته شده در  یکشنبه یازدهم اسفند 1387ساعت 12:37 بعد از ظهر  توسط ٍسجاد همتیان | 
 ديابت بيماري شايعي است كه در حدود 6% از جمعيت دنيا به آن مبتلا ميباشند . ديابت  اختلال متابوليكي است كه در صورت فقدان يا عدم تاثير هورمون تنظيم كننده سطح گلوكز خون بوجود مي آيد بدون درمان سطح گلوكز خون بالا رفته و ميتواند منجر به كما و مرگ گردد . اگر به طور مناسب درمان شود اكثر بيماران ديابتي يك زندگي طبيعي اما وابسته را سپري ميكنند .

   ديابت ميتواند عوارضي همچون نابينايي ‚ اختلالات قلبي و عروقي و نارسايي كليه را در طول زندگي به همراه داشته باشد . همچنين درمان جهت پايين آوردن سطح بالاي گلوكز خون ميتواند بيش از اندازه بوده و سبب هيپوگليسمي شود كه زندگي فرد را به مخاطره مياندازد ‚ بنابراين بعنوان تدابير فوريتهاي پرستاري لازم است با علايم و نشانه هاي افزايش و كاهش گلوكز در خون آشنا شويد تا  روش درمان مناسب را اتخاذ بنماييد . بنابراين قانون گلوكز و انسولين ‚ فرق بين كماي ديابتيك و شوك انسولين ‚ اورژانسهاي ديابت قبل از بيمارستان ‚ تشنج و مشكلات مغزي و تدابير تنفسي مربوط به آن و حمله قلبي به عنوان يك اورژانس پزشكي مورد بحث قرار ميگيرد.

   ديابت در يوناني به معني تخليه كردن است و از نظر پزشكي به يك اختلال متابوليكي در قابليت بدن براي متابوليزه كردن كربوهيدراتهاي ساده (گلوكز خون )  نسبت داده ميشود و با دفع مقدار زياد ادرار  حاوي گلوكز و  تحليل عملكرد بدن مشخص ميشود . گلوكز يا دكستروز ‚ يكي از قند هاي اساسي بدن ‚ همتراز با اكسيژن به عنوان سوخت اوليه در متابوليسم سلولي شمرده ميشود .

   مشكل اصلي در ديابت فقدان عملكرد موثر انسولين (هورمون مترشحه از پانكراس ) است و آن هورموني است كه سلولها را قادر به متابوليزه كردن گلوكز مينمايد . هورمون انسولين مترشحه از پانكراس اثرات تنظيمي مخصوصي روي بافتها و ارگانهاي ديگر بدن دارد . بدون انسولين سلولها به علت عدم داخل شدن گلوكز بداخل آنها گرسنه ميمانند .

    نام كامل ديابت ‚ ديابت مليتوس ( ديابت شيرين ) به حضور گلوكز در ادرار اشاره دارد. ديابت بي مزه يك شرايط نادر همراه با  ادرار  زياد كه ناشي از فقدان هورمون ADH ‚ هورمون تنظيم كننده غلظت ادرار ‚ ميباشد. لذا در اينجا هر وقت صحبت از ديابت شود منظور ديابت مليتوس ميباشد. عدم درمان منجر به از دست دادن بافتهاي بدن و مرگ ميشود و حتي با مراقبت پزشكي بعضي بيماران با انواع شديد ديابت جان ميسپرند.

   بطور نسبي اين افراد از يك تا چند عارضه بيماري را خواهند داشت. اكثر بيماران ديابتي قادرند يك زندگي طبيعي را سپري كنند اما آنها بايد براي تعديل در زندگيشان‚ بنا به مطالبه بيماري ‚ بويژه در عادتهاي تغذيه و فعاليت پرهيزهايي را اعمال كنند.

انواع ديابت :

   ديابت يك بيماري با دو الگوي مجزا است ‚ ممكن است در بچگي يا پيري حادث شود ولي سن معمول آن بزرگسالي است .

 

1ـ ديابت نوع اول ( وابسته به انسولين ) :

   اكثر بيماران قادر به توليد انسولين نيستند بلكه آنها نياز به تزريق  انسولين جهت كنترل قند خون خود هستند . گرچه اين نوع ديابت بچه ها را بيشتر تهديد مينمايد ولي بنام ديابت جوانان موسوم ميباشد ‚ ليكن ميتواند در مراحل بعدي زندگي توسعه يابد . بيماران ديابت نوع اول افرادي هستند كه مشكلات و صدمات ارگاني از قبيل نابينايي ‚ نارسايي كليه و اختلالات عصبي دارند .

2ـ ديابت نوع دوم ( غير وابسته به انسولين ) :

   بطور معمول در اواخر مراحل زندگي رخ ميدهد بطويكه توليد انسولين آنها كافي نميباشد . در بعضي موارد انسولين از نظر مقدار كافي است ولي از حيث عملكرد موثر نيست . گرچه بعضي از بيماران ديابتي غير وابسته به انسولين نيازمند انسولين تزريقي هستند ولي اكثرا ميتوانند با رژيم غذايي و يا داروهاي خوراكي درمان شوند مثل كلر پروپامايد  Chlorpropamide ( Diabinase ) ‚ تولبوتامايد Tolbutamide  (Orinase )  و گليبورايدGlyburide ( Micronase ) . اين داروها پانكراس را براي توليد بيشتر انسولين و پايين آوردن سطح گلوكز خون تحريك ميكنند . اين داروها در بعضي موارد منجر به هيپوگليسمي ميشوند بخصوص در مواردي كه بيمار از فعالييت بيشتري برخوردار ميباشد .

   بيماران هيپو گليسمي ‚ سطح پايين و غير طبيعي از گلوكز خون را دارا ميباشند. ديابت غير وابسته به انسولين ديابت بزرگسالان ناميده ميشود علاوه بر آن بعضي بيماران غير وابسته به انسولين ممكن است وابسته به انسولين گردند.

 

 

هر دو نوع ديابت خطرات يكساني دارند گرچه كنترل ديابت نوع دوم آسانتر است. بنابراين هر دو نوع ديابت روي بافتها و عملكرد هاي بدن اثر ميگذارند مگر اينكه مكانيسم گلوكز تنظيم شود بهرحال تدابير درماني را نيازمندند.

   ديابت به عنوان يك مشكل اتو ايمون در نظر گرفته ميشود و بدون اغراق  بافتهاي حساس شده بدن را تخريب مينمايد.

 

قوانين گلوكز و انسولين :

   گلوكز منبع بزرگي از انرژي براي بدن محسوب ميشود و همه سلولها براي عملكرد مناسب به آن نيازمندند . بعضي سلولها مثل مغز بدون گلوكز عملكرد خود را از دست ميدهند . يك ذخيره ثابت و پايدار از گلوكز ‚ مثل اكسيژن براي مغز مهم است . بدون گلوكز يا با سطوح  خيلي پايين آن سلولهاي مغزي آسيب دايمي مي بينند . علاوه بر مغز حضور انسولين جهت ورود گلوكز به داخل سلول و متعاقب آن انجام فعاليتهاي سلولي الزامي است به همين دليل انسولين بعنوان كليد سلولي خوانده ميشود . بدون انسولين ‚گلوكز حاصل از غذا به تدريج در خون بالا ميرود تا جايي كه به بيش از سطح واقعي خود ميرسد كه به اين حالت هايپر گليسمي گفته ميشود .سطح گلوكز خون  200 ميلي گرم در دسي ليتر يا بيشتر ويا دو برابر مقدار معمولي  ( 80 ـ 120 ) ميرسد كه گلوكز اضافي از طريق كليه دفع ميگردد كه اين فرايند احتياج به مقادير زياد آب دارد .

 

از دست دادن آب به مقدار زياد دليلي بر نشانه هاي كلاسيك ديابت كنترل نشده  “ 3Ps “ ميباشد .

پلي يوريا :  ادرار فراوان و مكرر

پلي ديپسي :  نوشيدن فراوان مايع يا جبران تشنگي مداوم ( ثانويه به از دست دادن آب بدن )

پلي فاژيا :  پر خوري ناشي از گرسنگي سلولي ( گاهي وقتها ديده ميشود ) .

   بدون عرضه گلوكز براي مصارف انرژي ‚ بدن از تمامي منابع سوختي كه اكثر آن را چربي تشكيل ميدهد  استفاده ميكند.     متاسفانه وقتي چربي به عنوان منبع انرژي مورد استفاده قرار ميگيرد مواد شيميايي مثل كتون و   اسيدهاي چرب توليد شده و در خون و بافتها افزايش مي يابند . برخي كتونها ميتوانند شرايط خطرناكي مثل اسيدوز را ايجاد كنند .

   نوعي از اسيدوز در بيماران ديابتي كنترل نشده ‚ ديده ميشود كه كتو اسيدوز ديابتيك نام دارد و در  افزايش اين اسيدها  با عدم حضور انسولين قابل دسترس ديده ميشود .

   علايم و نشانه هاي كتو اسيدوز شامل : تهوع ‚ درد شكم ‚ نوعي تنفس سريع و عميق ( تنفس كاسمال ) .

   وقتي سطح اسيد ها خيلي بالا ميرود سلولهاي شخص عملكرد خود را از دست ميدهند . اگر بيمار مايعات و انسولين  دريافت نكند متابوليسم چربي برنگشته و از گلوكز به عنوان منبع انرژي استفاده نميشود لذا كتواسيدوز پيشرفت مينمايد و بيمار به طرف كاهش سطح هوشياري‚ كوماي ديابتيك و مرگ پيش ميرود.

   اكنون ديابت مليتوس به شرط پيكيري مداوم قابل درمان است. در اين حالت ويژه بايد تعادل ثابتي بين نياز بيمار به گلوكز  با انسولين عرضه شده قابل دسترس بوجود آيد كه اين امر توسط تستهاي خون و ادرار انجام ميشود. در گذشته بيماران بيشتر  ازنظر وجود گلوكز و استون در ادرار بررسي ميشدند. استون يكي از انواع كتونها ميباشد كه وجود آن در ادرار نشانگر حضور كتون در خون است.

   اما عدم رويت آن در ادرار به معناي عدم وجود كتون در خون نمي باشد. اكنون اكثر مردم سطح گلوكز خون خود را با استفاده از يك واحد خودكار  كنترل قند خون اندازه گيري ميكنند.

 

   اين فرايندي ساده و مناسب است بطوريكه يك قطره ازخون سر انگشت را بر روي يك قطعه نازك كاغذ شيميايي قرار ميدهند  كاغذ تغيير رنگ داده و با يك چارت رنگي مقايسه ميشود و بدين ترتيب گلوكز تقريبي خون مشخص ميشود كه بر حسب ميلي گرم در دسي ليتر است. بخاطر داشته باشيد كه سطح گلوكز خون  برابر با  120 ـ 80 ميلي گرم در دسي ليتر ميباشد. بيماران همچنين ميتوانند از وسيله ديگري بنام كيت خودكار قند خون استفاده كنند كه اين دستگاه كوچك داراي نوارهاي استاندارد و سوزنهاي ظريفي جهت سوراخ كردن سر انگشت ميباشد. پس از قرار دادن قطره خون بر روي نوار ويژه آن را در قسمت ورودي نوار ‚ تعبيه شده بر روي دستگاه ‚ گذاشته و بطور ديجيتالي مقدار گلوكز خون بر روي صفحه نمايان ميشود.

كوماي ديابتيك و شوك انسولين

   دو حالت متفاوت ميتواند راهنماي اورژانسهاي ديابت باشد

 1ـ كوماي ديابتيك ( افزايش گلوكز خون  يا  هايپرگليسمي )

 2ـ  شوك انسولين ( كاهش گلوكز خون  يا هايپوگليسمي )

   علامتها و نشانه هاي اين دو حالت ميتواند كاملا شبيه به هم باشد. بطور مثال ‚ تلو تلو خوردن (گيجي) و تظاهرات مستي  با  بي توجهي كامل.

ويژگي هاي اختصاصي فوريتهاي ديابتي

 

تاريخچه                     كوماي ديابتي                شو ك انسولين 

دريافت مواد غذايي             زياد                                ناكافي

ميزان انسولين                  ناكافي                                زياد  

شيوع                               تدريجي       سريع در عرض چند دقيقه                            

پوست                        گرم و خشك           رنگ پريده و مرطوب

عفونت                           شايع                                   بندرت

 

دستگاه گوارش

تشنگي                      وجود دارد                               وجود ندارد

گرسنگي                    وجود ندارد                               وجود دارد

تهوع                           شايع                                    بندرت

 

دستگاه تنفس

تنفس                           گرسنگي هوا               طبيعي يا سريع

بوي تنفس                     شيرين/ ميوه                        طبيعي

 

دستگاه قلب و عروق                    

فشار خون                           پايين                               طبيعي

نبض                           تند و ضعيف              طبيعي يا  تند  پر        

 

دستگاه عصبي

سردرد                      وجود ندارد                                 وجود دارد

هوشياري           بيقراري بسمت كوما      تحريك پذيري ‚ گيجي ‚كوما

 

ادرار

قند                                   دارد                                      ندارد

استون                             دارد                                       ندارد

 

درمان                  تدريجي  در عرض   6 تا 12               فوري بعد از

                         ساعت بدنبال دارو درماني                 دادن گلوكز

                                         و دريافت مايع

 

   توجه داشته باشيد ارزيابي شما نبايد مانع اقدامات فوري شود.  در چنين موارد اضطراري اقدامات سريع براي بيمار ارزشمند است  با آكاهي از موارد خطير شما قادر به درمان سريع و موثر هستيد.

كوماي ديابتي :

   كوماي ديابتي يك وضعيت كاهش سطح هوشياري است كه ناشي از علل متعددي همچون كتواسيدوز ‚ دهيدراتاسيون ( بعلت دفع زياد ادرار ) و هايپرگليسمي ميباشد. بالا بودن قند خون هميشه تنها علت كوماي ديابتي نيست بلكه در مواردي ناشي از آن است.

  كوماي ديابتي در بيماراني ديده ميشود كه تحت درمان قرار ندارند و يا  انسولين كافي نميگيرند يا بطور قابل ملاحظه اي پر خوري ميكنند. معمولا كتو اسيدوز از چند ساعت تا چند روز ادامه پيدا ميكند‚ بيمار ممكن است سرانجام با علايم زير دچار كوما شود :   

•                     گرسنگي هوا با علامت تنفسهاي كاسمال

•                     دهيدراتاسيون با علايم پوست گرم و خشك و چشمان گود رفته

•                     بوي شيرين يا بوي ميوه در تنفس ناشي از كتون

•                     نبض تند و ضعيف ( نخي شكل )

•                     فشار خون طبيعي يا هايپو تنشن خفيف

•                     درجات متغير كاهش سطح هوشياري

شوك انسولين :

   در شوك انسولين مشكل هيپوگليسمي مطرح است. وقتي كه سطح انسولين خون بالا باشد گلوكز به سرعت از خون وارد سلولها ميشود. كاهش سطح گلوكز خون باعث ميشود كه گلوكز كافي به مغز نرسد ‚ اگر كاهش سطح گلوكز خون ادامه يابد باعث كاهش سطح هوشياري و آسيبهاي دايمي مغز ميشود. شوك انسولين زماني رخ ميدهد كه بيمار يكي از شرايط زير را داشته باشد:

•                      انسولين خيلي زياد گرفته باشد

•                      انسولين مناسب گرفته باشد ولي غذاي كافي نخورده باشد

•                      فعاليت بدني يا ورزش شديد انجام داده باشد

   شوك انسولين همچنين ممكن است بدنبال استفراغ ايجاد شود. عليرغم انسولين مناسب گاهي شوك انسولين ممكن است بدنبال عوامل زمينه ساز غير مشخص ايجاد شود.

    بچه هاي ديابتي درمان خاصي دارند اول اينكه آنها به خاطر فعاليت بيشترشان‚ بويژه بعد از تزريق انسولين لازم‚ سريعتر از بالغين گلوكز مصرف ميشود.

دوم اينكه آنها هميشه نمي توانند تغذيه مناسب و برنامه ريزي شده داشته باشند  در نتيجه  شوك انسولين در بچه ها بيشتر و شديدتر از بالغين است.

   شوك انسولين خيلي سريعتر از كوماي ديابتي ايجاد ميشود‚ در بعضي موارد در عرض چند دقيقه رخ ميدهد هايپوگليسمي ميتواند با علايم و نشانه هاي زير همراه باشد :

•                      تنفسهاي سريع و عميق يا طبيعي

•                      پوست رنگ پريده و مرطوب

•                      تعريق

•                      سرگيجه ‚ سردرد

•                      نبض تند

•                      فشار خون طبيعي يا كمي بالا

•                      رفتار پرخاشگرانه ‚ گيجي و لتارژي

•                      اضطراب

•                      گرسنگي

•                      غش يا كوما

•                      ضعف يك نيمه بدن

   شوك انسولين و كوماي ديابتي باعث كاهش سطح هوشياري و در مواردي مرگ ميشود. اما درمان آنها متفاوت است. كوماي ديابتي يك وضعيت پيچيده متابوليك است كه معمولا به تدريج ايجادشده و تمام اندامهاي بدن را گرفتار ميكند. تصحيح اين وضعيت نياز به ساعتها مراقبت عالي بيمارستاني دارد.

شوك انسولين يك وضعيت حاد است كه به سرعت ايجاد ميشود.  يك بيمار ديابتي كه دوز مناسب انسولينش را گرفته و ناهار نخورده‚ ممكن است قبل از شام دچار شوك انسولين شود. اين وضعيت با دادن گلوكز دقيقا با همان سرعت اصلاح ميشود‚ بدون اينكه آسيبهاي دايم مغزي ايجاد شود.

   اغلب افراد ديابتي بيماري خود را ميشناسند و درمان ميشوند با اين حال موارد اضطراري باز هم اتفاق مي افتد.

   علاوه بر اين نكته اي كه هميشه بايد مد نظر قرار گيرد اين است كه كوماي ديابتي يا شوك انسولين ممكن است خاموش و بدون درد ايجاد شود و تنها علامت آنها شايد فقط يك احساس ناخوشايند باشد.

ديابت و الكليها :

   گاهي بيماران كوماي ديابتي يا شوك انسولين به نظر ميرسد كه مست باشند ‚ بخصوص اگر دچار تصادف با وسيله نقليه  و يا حادثه شده باشند. اينها كه توسط پليس و با  “ تانك مست “ مشخص ميشوند ميزان بالاي مرگ ومير را دارا ميباشند. در چنين مواقعي يك پلاك گردنبند يا دستبند و يا كارت مخصوص بيماران ديابتي به نجات آنها كمك ميكند. اغلب موارد فقط يك آزمايش قند خون در سر صحنه يا در بخش اورژانس مشكل اصلي را مشخص ميكند. در بعض سيستمهاي فوريتهاي پزشكي افراد آموزش ديده قادر هستند در سر صحنه آزمايش قند خون را انجام دهند‚ در غير اين صورت در هر بيمار با كاهش سطح هوشياري بايد هايپوگليسمي مد نظر باشد در مواردي ديابت و الكليسم ممكن است با هم وجود داشته باشد ولي شما بايد مراقب علايم مشابه مسموميت حاد الكل و اورژانسهاي ديابت باشيد. همينطور هايپو گليسمي و ضربه سر نيز ميتواند تواما وجود داشته باشد.

اقدامات درماني فوري :

   شما بايد سوالات زير را از هر بيمار ديابتي بپرسيد :

ـ آيا شما انسولين يا  قرص كاهنده قند خون  استفاده ميكنيد ؟

ـ آيا امروز  دوز  انسولين يا  قرص  معمول  خود  را  مصرف  كرده ايد ؟

ـ آيا امروز به مقدار طبيعي غذا خورده ايد ؟

ـ آيا امروز بيماري ‚ استرس يا فعاليت بدني داشته ايد ؟

   بيماريكه غذا خورده اما انسولين مصرف نكرده  احتمالا دچار كتو اسيدوز ديابتي ميشود. اگر بيمار انسولين گرفته اما غذا نخورده‚ مشكل احتمالي شوك انسولين است. يك بيمار ديابتي اغلب نسبت به اشتباهات شناخت دارد. اگر بيمار تفكر يا تكلم واضح ندارد ( يا بيهوش است ) اين سوالات را از يكي از اعضاي خانواده بپرسيد.

  گام اول در درمان بيمار ارزيابي باز بودن راه هوايي است اگر بيمار نفس نمي كشد و يا به سختي تنفس ميكند‚ راه هوايي را باز نموده و تنفس مصنوعي بدهيد. كنترل راه هوايي را بعنوان يك اقدام حمايتي همچنان ادامه دهيد. در حاليكه همكار شما علايم حياتي و شرح حال ميگيرد ‚ يك معاينه فيزيكي و ارزيابي دقيق از بيمار بعمل آوريد.

   هنگام ارزيابي يك بيمار مشكوك به ديابت ‚ بررسي كنيد آيا علامت ويژه فوريتهاي پزشكي شامل كارت شناسايي‚ گردنبند و يا دستبند دارد. هر يك از اينها به شما در شناسايي بيمار ديابتي كمك ميكند. بهر حال بخاطر داشته باشيد‚ فردي كه ديابت دارد به اين معني نيست كه ديابت علت مشكل فعلي اوست. او ممكن است دچار سكته قلبي‚ سكته مغزي يا ساير مشكلات شده باشد. به همين دليل بايد هميشه يك بررسي دقيق و كامل بر اساس اصول ABCD انجام دهيد.

   از سابقه درماني بيمار اطلاعاتي بدست آوريد بدين منظور ميتوانيد از بيمار يا اعضاي خانواده او در مورد آخرين وعده غذايي و دوز انسولين مصرف كرده‚ سوال كنيد.

   در گذشته  EMTs (نوعي سرويس خدمات فوريتي ) توصيه ميكرد مقداري ژل گلوكز يا قرص گلوكز از راه دهان يا زير زباني به بيمار بيهوش بدهيد‚ از اين طريق مقدار خيلي كمي قند واقعا جذب ميشود ولي در واقع خطرات خفگي يا آسپيراسيون مايع بداخل ريه ها مهمتر از فوايد جزيي آن است. بنابراين اگرچه دادن قند در بيماران ديابتي كه دچار كاهش سطح هوشياري شده اند خيلي مهم است ولي نبايد به هيچ وجه چيزي از راه دهان به يك بيمار بيهوش داده شود. حتي اگر مشكوك به شوك انسولين باشيد‚ اين بيماران نياز به گلوكز وريدي دارند و شما مجاز به دادن آن هستيد.

 

   مسؤليت شما در اين مواقع رساندن بيمار به بيمارستان يا جايي است كه امكان انجام اين امور ميسر باشد.

   اگر شما تنها هستيد ولي ميدانيد كه بيمار بيهوش ديابت دارد بايد با استفاده از علايم و نشانه ها تشخيص دهيد كه مشكل كوماي ديابتي يا شوك انسولين است. بهر صورت اين بررسي نبايد مانع اقدامات درماني و انتقال بيمار شود. اولين تفاوت قابل مشاهده نحوه تنفس بيمار است. در كوماي ديابتي تنفسها عميق و بلند‚ و در شوك انسولين طبيعي يا سريع است. در هر صورت بيمار ديابتي كه بيهوش است و تشنج دارد بيشتر به نظر مي آيد كه در شوك انسولين باشد و ممكن است بعد از حمله تنفسهاي عميق و بلند داشته باشد.

   بخاطر داشته باشيد كه ممكن است ديابت تشخيص داده نشده  در هر بيمار بيهوش وجود داشته باشد. اگر وسايل لازم جهت آزمايش قند خون داشته باشيد‚ ميتوانيد در بيماران با كاهش سطح هوشياري‚ زمينه ديابت را مشخص كنيد و در صورت عدم دسترسي به اين وسايل درمان اين بيماران همانند ساير افراد بيهوش است. اقدامات حياتي بخصوص كنترل راه هوايي را انجام داده و بيمار را به يك مركز درماني منتقل كنيد در آنجا وجود يا عدم وجود ديابت بسرعت تشخيص داده ميشود.

 

 

تجويز گلوكز خوراكي :

   گلوكز خوراكي بصورت يك ژل است كه وقتي در دهان قرار ميگيرد‚ حل ميشود. در نوع خمير دندان آن هر تيوب حاوي يك دوز است. اسامي تجاري اين ژل Insta –  Glucose Glutoseاست.

    ژل گلوكز كه باعث افزايش قند خون ميشود‚ در بيماران ديابتي تحت درمان دارويي‚ در صورت كاهش سطح هوشياري داده ميشود.  موارد منع مصرف در بيمارانيكه فاقد قدرت بلع هستند يا بيماران بيهوش بدليل آسپيراسيون احتمالي ميباشد. گلوكز خوراكي اگر بدرستي تجويز شود بجز خطر آسپيراسيون در بيماران فاقد بلع عارضه جانبي ندارد. در يك بيمار هوشيار (حتي  كانفيوز  )كه واقعا هم به گلوكز نياز نداشته باشد مضر نخواهد بود مطابق هميشه‚ با پوشيدن دستكش قبل از قرار دادن هر چيزي در داخل دهان بيمار اطمينان كامل را كسب نماييد.

    بعد از اينكه براي شما مسلم شد كه بيمار هوشيار است و قادر به بلعيدن ميباشد‚ محتويات تيوب را بطور كامل بر روي يك سوم انتهايي قطعه زبانه آزاد ماليده وسپس آنرا بر روي غشاي مخاطي بين لثه و گونه قرار دهيد. به محض اينكه ژل حل شد و يا سطح هوشياري بيمار كاهش يافت يا دچار حمله صرع شد بايد قطعه زبانه آزاد را خارج كنيد .

   ارزيابي مجدد بيمار مرتبا و بطور منظم بعد از دريافت قند بايد انجام گيرد حتي اگر پيشرفت سريع در وضعيت بيمار ديده شود. مشكلات راه هوايي و كاهش ناگهاني هوشياري يا صرع را مورد مشاهده قرار دهيد. امكانات انتقال سريع بيمار به بيمارستان را مهيا كنيد و هرگز انتقال بيمار را به دليل دادن قند خوراكي به تاخير نياندازيد.

   بيمار با شوك انسولين ( شروع سريع كوما ‚ هايپو گليسمي ) فورا به قند احتياج دارد و يك بيمار در كوماي ديابتي ( اسيدوزيس  كم آبي‚ هايپر گليسمي ) نياز به انسولين يا تركيب مايع درماني وريدي و احتمالا داروهاي ديگر دارد. اين بيماران نيازمند انتقال سريع به بيمارستان جهت درمان مناسب طبي هستند.

 

 

   براي بيماران هوشيار در شوك انسولين‚ پروتكل يا دستور پزشكي توصيه شده ‚ معمولا چند حبه قند ميباشد. شكر ‚ شربت ‚ عسل ‚ شكلات ‚ آبميوه ( كه با شكر شيرين شده باشد ) در صورت دسترس بودن ژل قندي دهاني يا نوشابه ملايم شيرين نيز مورد استفاده قرار ميگيرد . اينها معمولا علايم و واكنشهاي بيمار را در عرض چند دقيقه برميگردانند. از دادن قند زيادي نگران نباشيد. اغلب  يك بسته كامل شكلات يا يك ليوان از يك نوع آبميوه مورد نياز است. هرگز از نوشابه بدون شكر ( بدون قند ) ويا با ساخارين يا ديگر تركيبات شيرين كننده مصنوعي  استفاده نكنيد چرا كه قند آنها كم و غير موثر هستند. به ياد داشته باشيد اگر بيمار بعد از دريافت قند‚ پاسخ مناسب داد هنوز به درمان تكميلي و اضافي نيازمند است‚ بنابراين انتقال به بيمارستان همچنان ضرورت دارد.

مراقبت از افراد مسن :

   شايد با يك بيمار مسن كه ديابت تشخيص دا ده نشده دارد مواجه شويد. اين بيماران اظهار مي كنند كه مدت طولاني احساس راحتي نداشتند اما هرگز به پزشك مراجعه نكردند. يك بيمار با ديابت تشخيص داده نشده يا بيماري كه توصيه هاي پزشك خود را ناديده گرفته‚ ممكن است زماني ديده شود كه با  115 تماس بگيرد. زخمهاي بهبود نيافته‚ نابينايي و نارسايي كليه ديگر عوارضي هستند كه با ديابت كنترل نشده يا كنترل شده ضعيف همراه هستند. بنابراين شما بايد در ابتدا پس از ارزيابي   درمان طبي را‚ جهت بيمار مسني كه ممكن است بهر حال وضعيتش ناديده گرفته شود‚ پيشنهاد كنيد همانطور كه شما يك تاريخچه ساده از بيمار مي گيريد از بيمار بپرسيد كه آيا متوجه افزايش در مورچه هاي حمام مخصوصا در اطراف توالت شده ايد. مورچه ها قند را دوست دارند و وجود آنها نشاندهنده وجود قند در ادرار ميباشد. پس تجمع مورچه ها در اطراف توالت ميتواند بيانگر وجود قند در ادرار و افزايش قند خون و احتمال ديابت باشد؟!

   وقتيكه هرگونه شك وترديد درباره اين موضوع وجود دارد كه آيا يك بيمار هوشيار با بيماري ديابت‚ دچار شوك انسولين يا كوماي ديابتيك است‚ عملكرد مهم درمانگر  در مورد دادن قند دچار خطا خواهد شد حتي اگر بيمار دچار كتواسيدوز ديابتيك باشد. 

   شوك انسولين درمان نشده‚ در حالت عدم هوشياري ميتواند بسرعت منجر به بروز علايم صدمه مغزي يا مرگ شود و در مقايسه با كتواسيدوز ديابتي يك وضعيت حياتي همراه با احتمال بروز مشكلات دايمي وجود دارد. از اين جهت مقدار قندي كه بصورت تيپيك به اين دسته از بيماران داده ميشود‚ كه بسيار غير محتمل تر است كه در كتواسيدوز ديابتيك باشند‚ بطور واضحي اشتباه ميشود و در موارد ترديد نتايج طبي بايد كنترل شوند.

عوارض ديابت :

   ديابت يك بيماري سيستميك است كه بر روي تمامي بافتهاي بدن اثر ميگذارد مخصوصا بر روي كليه ها‚ چشمها‚ شريانهاي كوچك و اعصاب محيطي‚ بنابراين ممكن است از شما خواسته شود كه جهت درمان بيمار با عوارض مختلف ديابت اقدام كنيد از قبيل بيماري قلبي‚ اختلالات بينايي‚ نارسايي كليه‚ زخم يا عفونت پاها و انگشتان پا. غير از حمله قلبي ساير موارد خيلي جنبه فوريتي ندارند. توجه داشته باشيد كه ديابت يك عامل خطر بزرگ براي بيماران قلبي عروقي محسوب ميشود. افراد با بيماري ديابت همواره در خطر حمله قلبي هستند بويژه بيماران مسن حتي اگر علايم كلاسيك از قبيل درد سينه را نداشته باشند.

حملات صرع :

   گرچه حملات صرع بندرت زندگي فرد را تهديد ميكنند ولي توجه داشته باشيد كه در ضمن بسيار جدي هستند. حتي در بيماران داراي تارخچه امراض مزمن ‚ صرعها ممكن است كوتاه يا طولاني باشند. صرع در اثر تب‚ عفونت‚ مسموميت‚ كاهش قند خون  تروما  يا هايپوكسي ايجاد ميشود. همچنين صرعهاي ايديوپاتيك ( باعلل ناشناخته ) در كودكان گاها بروز مينمايد. گرچه صرعهاي كوتاه  مضر نيستند ولي شايد بيانگر خطرات زياد و موقعيتهاي تهديد كننده زندگي باشند. از آنجا كه صرع ميتواند بدنبال صدمه سر ( ضربه مغزي ) ايجاد شود‚ تروما بعنوان يك علت مورد توجه ميباشد. در بيماران ديابتي‚ هايپوگليسمي همواره بايد مورد توجه قرار داده شود.

   مراقبتهاي طبي اورژانسي صرع شامل اطمينان از باز بودن راه هوايي و قرار دادن بيمار به پهلو در صورتيكه احتمال صدمه نخاعي وجود نداشته باشد. كوشش نكنيد كه هر چيزي را در دهان بيمار قرار دهيد ( مگر مثلا  قطعه گاز گرفتني  و ايروي دهاني ) از آماده بودن وسايل ساكشن جهت موارد استفراغ اطمينان حاصل كنيد. اگر  بيمار  سيانوتيك است  يا  علايم تنفس  ناكافي را نشان  مي دهد وسايل تهويه مصنوعي  را  مهيا كنيد و سعي در قرار دادن آن بنماييد .

 

 

وضعيت مغزي تغيير يافته :

   گرچه اين وضعيت  اغلب بعنوان عوارضي از ديابت مطرح ميشود ولي ممكن است بدنبال موقعيتهاي مختلف از قبيل مسموميت‚ بخشي از حالت پس از صرع‚ عفونت‚ صدمه مغزي و كاهش ميزان اكسيژن خون بوجود آيد.

 

   ابتداي درمان طبي   اورژانسي در  وضعيت مغزي  تغيير  يافته ( Altered Mental Status ) با اطمينان از باز بودن راه هوايي آغاز ميشود. جهت تنفس مصنوعي و ساكشن ترشحات در موارد استفراغ بدون درنگ آماده باشيد.

تدابير راه هوايي :

   بيماران با وضعيت مغزي تغيير يافته بويژه آنهايي كه مشكلاتي در بيدار شدن دارند ( به سختي بيدار ميشوند ) در خطر از دست دادن  رفلكس  بلع  هستند.   بنابراين چنين  بيـماراني   نمي توانند اجسام خارجي را به دهانشان برگردانند و زبان در آنها اغلب شل شده و راه هوايي بسته ميشود. بنابراين شما بايد با دقت راه هوايي بيماران هايپو گليسمي‚ كوماي ديابتي يا عوارض ديابت مثل حملات يا صرع را كنترل كنيد. بيمار را به پهلو قرار داده و ازدسترسي و آماده بودن دستگاه ساكشن اطمينان حاصل كنيد

+ نوشته شده در  یکشنبه یازدهم اسفند 1387ساعت 12:36 بعد از ظهر  توسط ٍسجاد همتیان | 
فارماکولوژی عبارت از مطالعه خواص و تاثیرات داروها و ترکیبات دارویی  طبی بر روی بدن است. داروها مواد شیمیایی  مورد استفاده در تشخیص، درمان وپیشگیری از بیماریها هستند.

 


اجزا  یک شناسنامه دارویی:

یک شناسنامه دارویی کلیه ویژگیهای دارو را به دست می دهد. به عنوان یک پرسنل زبده اورژانس باید با شناسنامه های دارویی داروهایی کهممکن است ناچار به کارگیری آنها شوید آشنا باشید. یک شناسنامه دارویی شامل موارد زیر است:
 
- اسامی داروها-این اسامی عبارتند از نامهای ژنریک،تجاری و شیمیایی
- طبقه بندی-داروی مورد نظر چه نوع دارویی استو به چه منظور به کار می رود.
- مکانیسم عمل- دارو چگونه عمل می کند وهدف آن چیست.
- موارد منع مصرف--چه موقع نباید از دارو استفاده کردو واکنش ناخواسته دارو با ترکیبات دارویی دیگر.
- فارماکوکینتیک-جذب ومتابولیسم دارو چگونه است؟نیمه عمر دارو چیست؟
- عوارض جانبی وناخواسته-آیا عوارض جانبی وجود دارد؟عوارض ناخواسته چیست؟
- روشهای مصرف-دارو  چگونه داده می شود؟
- چگونگی تامین دارو-مقدار کلی دارو چقدر است و چه جوری این مقدار تامین می شود؟
- دوزاژ- این قسمت شامل مقدار داروی تجویز شده مناسب برای بالغین،اطفال و ملاحضات ویژه است.

 

 مورد مصرف دلیلی برای تجویز دارو است.مورد منع مصرف دلیلی برای عدم تجویز دارو است.
نخستین مورد منع مصرف برای هر دارو حساسیت(آلرژی) نسبت به دارو می باشد.

اسامی داروهای طبی 

داروهای طبی از چهار منشاء عمده مشتق می شوند:گیاهان،حیوانات انسانها،مواد ومحصولات معدنی ومواد شیمیایی وصنایی ساخته شده در آزمایشگاهها.
داروهای طبی اسامی گوناگونی دارند: 
 درج  نام تجاری-نام ژنریک-نام شیمیایی-ونام رسمی .
در بیشتر موارد، نام رسمی عبارت از نام ژنریک که  usp. بدنبال آن آمده است.

 

 تقسیم بندی داروها بر اساس گروههای خطر در بیماران باردار:

FDA مقیاس زیر را با تقسیم بندی داروها به گروه های A-B-C-D-X تعیین نموده است.
 گروه آ :خطر اثباط شده ای برای جنین ومادر در مقطع بارداری ندارد.
گروه بی :در حیوانات مطالعه ای که انجام شده خطری را برای جنین نشان نداده است اما مطالعه کافی بر روی انسان انجام نشده است.
گروه سی:مطالعات انجام شده بر روی حیوانات عوار ض نا خواسته ای را نشان داده است.
گروه دی:خطر برای جنین انسان به اثبات رسیده است
گروه ایکس:خطر عوارض ناخواسته به روشنی در انسان دیده شده است

 تقسیمات دستگاه عصبی:
دستگاه عصبی سمپاتیک وپارا سمپاتیک به منظور حفظ هماهنگی بدن به صورت متضاد عمل می کنند وهر سیستم برحسب شرایط موجود تقدم می یابد.
عقده های سمپاتیک که متشکل از عقده های زنجیره سمپاتیک وعقده های جانبی هستند، هنگام تحریک اثرات  زیر را اعمال می کنند:
 
- تحریک ترشح غدد عرق
- کاهش فعالیت گوارشی
- شل شدن مثانه
- آزاد شدن ذخایر گلیکوژن از کبد
- انقباض عروق خونی محیطی
- افزایش جریان خون عضلات اسکلتی
- افزایش ضربان،قدرت انقباض،خودکاری وهدایت پذیری قلب
- گشاد شدن برونشها
- افزایش تولید انرژی
- کاهش جریان خون به اعضای شکمی

اشکال دارویی:
1-داروهای جامد
2-داروهای مایع
3-داروهای استنشاقی
4-داروهای موضعی
5-داروهای عبور کننده از پوست
6-ژلها
7-گازها


 اثرات تداخلی گیرنده-دارو:
آگونیست ها:  داروهایی هستند که برای برانگیختن یک پاسخ با گیرنده تداخل می کنند.
آنتاگونیست ها:  داروهاییکه به گیرنده متصل می شوند و  پاسخ رامسدود میکنند.

 لیست داروهای پیش بیمارستانی:

نام دارو عملکرد دارو موارد مصرف عوارض جانبی موارد منع مصرف
نیترو گلیسیرین از گروه نیتراتها میباشد.بعنوان داروی گشادکننده عروق  کرونر قلب به کار میرود و باعث افزایش خونرسانی به قلب شده وآنژین صدری حاد را کنترل کرده و فشارخون را پایین میاورد. آنزین صدری حاد{درد شدید قفسه سینه}- کنترل فشار خون بالا-سکته قلبی-ایسکمی عروق کرونر - این دارو تا سه باردر فشارخون سیستول بالاتر از ده هر پنج دقیقه یکبار قابل تکرار میباشد افزایش ضربان قلب- تپش قلب- احساس گرمی-سرگیجه فشار خون پایین- گلوکوم{آب سیاه چشم}- کم خونیهای شدید-خونریزی مغزی - تروما به سر
کاپتوپریل کاهنده فشار خون نارسایی احتقانی قلبی -درمان  فشارخون متوسط به همراه لازیکس ،‌  همچنين‌در درمان‌ زيادي‌ شديد و مقاوم فشار خون‌ كه‌ به‌ساير تدابير درماني‌ پاسخ‌ نمي‌دهند،مصرف‌ میشود. حساسیت پوستی همراه با خارش-سرفه از دست رفتن حس چشایی واختلات حسی دیگر- همراه داروهای مدر نگهدارنده پتاسیم(تریامترن اچ -اسپیرونالوکتون)
لازیکس(فروزماید) ازداروهای ادرارآور میباشدوبا گشاد کردن عروق کلیه باعث افزایش ادرار ودر نیجه  کاهش فشار خون رابه همراه دارد. ورم-کاهش ادرار-نارسایی کلیه- درمان سریع فشار خون بالا تهوع و استفراغ-ضعف عضلانی-افت فشار خون-وزوزگوش و حساسیت پوستی دیابت- نقرس - سیروزکبدی
آدرنالین(اپی نفرین) گشاد کننده برونش - باعث افزایش فعالیت عصب سمپاتیک شده و در نتیجه فعالیت قلب را افزایش داده و با تنگ کردن عروق ،  افزایش فشار خون را بدنبال دارد. شوک آنافیلاکسی(حساسیت دارویی-غذا-نیش حشرات-آلرژی)-آسم و اسپاسم برونش-ایست قلبی استفراغ-افزایش ضربان قلب-ضعف و تعریق-لرزش دست گلوکوم(آ ب سیا ه چشم) - حساسیت مفرط - بیماریها ی قلبی
آتروپین آنتی کولینرژیک - دارای اثرات ضد برادیکاردی  می باشد و افزاینده برادی آریتمی   محسوب میشود. بهبود اسپاسم معده و روده ای و قولنج کلیوی و صفراوی- در کاهش ضربان قلب و سکته قلبی- شل کننده عضلانی ،براي‌ كاهش‌ ترشحات‌ بزاق‌ وترشحات‌ دستگاه‌ تنفسي‌ پيش‌ از بيهوشي‌،براي‌ جلوگيري‌ از براديكاردي‌ و ايست‌سينوسي‌
به‌عنوان‌ پادزهر در مسمومیت با سموم‌ ارگانو
خشکی دهان - گشادی مردمک -خشکی پوست- تاکیکاردی در بزرگی پروستات -گلوکوم و در افراد مسن وبیماران نارسایی قلبی با احتیاط تجویز شود.
سایمتیدین و راینیتیدن دارای اثرات کاهنده ترشح اسیدمعده  میباشد. چون عوارض جانبی راینتیدین از سایمتیدین کمتر میباشد استفاده از آن بیشتر توصیه میشود. توموری شدن سلولهای کناری معده ، درمان‌ كوتاه‌مدت‌ زخمهاي‌ فعال‌ دوازدهه‌ يا زخمهاي‌فعال‌ و خوش‌خيم‌ معده‌، حالات‌ مرضي‌ترشح‌ بيش‌ از حد و پی در پی اسيد معده‌ برگشت‌ محتويات‌ معده‌به‌ مري‌ و ساير مواردي‌ كه‌ كاهش‌ اسيدمعده‌ براي‌ آن‌ مفيد است‌، مانند جراحي اسهال - وزوز گوش - بهت زدگی- گیجی و دپرس شدن- بزرگ شدن پستانها سرطان معده -مشکلات کبدی و  کلیوی
هیوسین( اسکوپولامین) آنتی کولینرژیک - ضد اسپاسم عضلات صاف - این دارو سبب شل شدن عضلات صاف عاعضای حفرات شکمی و و لگن میگردد.{  اسپاسم گوارشی با ادرار ی- درد کلیه-درد صفراوی و قاعدگی دردناک} خشکی دهان  - افزایش ضربان قلب-  تاری دید - احتباس ادراری گلوکوم(آ ب سیا ه چشم) - حساسیت مفرط -
متوکلو پرامید(پلازیل) بالا بردن آستانه تحریک مرکز استفراغ- افزایش حرکات دودی معده در درمان تهوع استفراغ ناشی از جراحی یا شیمی درمانی برگشت محتویات معده به مری ، آهسته بودن تخلیه معده ، سردرد و سکسه مقاوم مصرف میشود.  عکس العملهای خارج هرمی خصوصا در کودکان ونوجوانان مانند :اسپاسم گردن- لرزش دست - سستی پا حساسیت مفرط- نارسایی کبد و کلیه - پارکینسون- انسداد روده - تشنج - خونریزی گوارشی
پیریدوکسین(B6) در سوخت و ساز پروتینهاو چربیهادخالت دارد. در تهوع حاملگی- بیماری سلولی تابش اشعه- الکلیسم سردرد- احساس گرگرفتگی- خواب الودگی- بیماران پارکینسون
هیدروکورتیزون با عملکرد بر روی غده آدرنال در کاهش التهابات و حساسیتها  موثر است. آسم-گزش حشرات- التهابات پوستی که شامل قرمزی و گرمی است و همین طور در واکنشهای حساسیتی دارویی- التهابات استخوان سردرد- افت پتاسیم خون-اکنه- حساسیت مفرط- عفونتهای قارچی سیستمیک
دگزامتازون ضد التهاب - سرکوب کننده سیستم ایمنی - نارسایی غده ادرنال کلیه - ورم مغزی ناشی از ضربه -ضد التهابات ناشی از یک آلرژی سردرد - اکنه -نارسایی احتقانی قلب-افزایش فشار خون-ادم- زخم معده- حساسیت مفرط- عفونتهای قارچی سیستمیک
تری فلو پرازین (اسکا زینا) ضدسایکوز ضد اضطرا ب - ضد تهوع واستفراغ - اسکیزوفرنی خصوصا در توهم و هذیانها وکسانیکه دوره حاد بیقراری دارند  : تري‌ فلوئوپرازين‌ در درمان‌اسكيزوفرني‌ و حالات‌ رواني‌ ديگر مثل‌جنون‌ و مانيا مصرف‌ مي‌گردد. همچنين‌ دركوتاه‌ مدت‌ به‌عنوان‌ داروي‌ كمكي‌ دردرمان‌ تحريكا خواب الودگی - سرگیجه - تاری دید - خشکی دهان - اسهال - اسپاسم گردن وعضلات - افت فشار خون - تشنج - ازبین رفتن بافت محل تزریق اسپاسم گردن وعضلات - خواب الودگی
هالوپریدول ضدسایکوز اختلالات رفتاری شدیدمثل جنون جوانی- سرخوشی - تهوع و استفراغ ، در درمان‌اسكيزوفرني‌ و حالات‌ رواني‌ ديگر، مانيا، درمان‌ كوتاه‌ مدت‌ و كمكي‌ اضطراب‌ شديد ،بهبود تيك‌هاي‌ حركتي‌ ‌به‌كار مي‌رود. همچنين‌ در درمان‌ سكسكه‌مقاوم‌ مصرف‌ مي‌گردد  افت شدید فشار خون- اختلالات حرکتی تاخیری- حرکات غیر ارادی- افرایش ضربان قلب- احتباس ادراری- افت فشار خون و افرادی که از لحاظ هوشیاری در سطح پایین هستند
دیازپام آرام بخش و خواب آور- ضد هیجان - شل کننده عضلات اسکلتی در تشنج ها -فشارهای روانی- بی خوابی ها و درمان مداوم صرعی استفاده میشود سرگیجه- خواب آلودگی- عدم تعادل-افت فشار- کاهش ضربان قلب-راش- تاری دید-تهوع و استفراغ-ایست تنفسی گلوکوم(آب سیاه)- افراد افسرده- افت فشار خون و افرادی که از لحاظ هوشیاری در سطح پایین هستند
پرومتازین طولانی اثر ترین آنتی هیستامین- آرام بخش- ضد تهوع و استفراغ در بیماری مسافرت - تهوع واستفراغ- التهابات بینی - علایم آلرژی-کهیر - تب یونجه- مسکن ساده برای بیخوابی- درمان تکمیلی فوریتهای آنافیلاکسی یا آلرژی شدید بی قراری- عدم رک مکان و زمان - کاهش و افزایش فشار خون-احتقان بینی-حساسیت به نور- صرع- حساسیت مفرط به آنتی هیستامین ها- حملات آسم- نوزادان-بیماریهای قلبی عروقی- فشار خون پایین -  بیماریهای ریوی
ترامادول ضد دردمتوسط تا شدید - ضددرد - کنترل درد بعد از عمل سرگیجه - سر درد - اضطراب - اختلال تعادل - تشنج - خارش - تعریق بیش از حد - بثورات جلدی - اختلالات بینایی - تهوع و استفراغ - دردشکم - ارست تنفسی حساسیت به دارو - کودکان زیر12سال - بیماریهای تنفسی - الکلیسم حاد - ضربه به سر - اختلالات تشنجی - نارسایی شدیدکلیوی  - حاملگی - شیردهی
نالوکسان ضد مخدر از نوع مرفین- مصرف این دارو ممکن است باعث از بین رفتن اثر ضد درد ها شود برای برطرف کردن تضعیف تنفسی  و ارست تنفسی ناشی از داروهای شبه تریاک   مصرف میگردد.  افزایش ضربان قلب و فشار خون- تهوع و استفراغ- تعریق- ادم ریوی حساسیت مفرط- نا منظمی ضربان قلب -صدمه مغزی- تشنجی ها- حاملگی و زایمان- بیماران مسن وناتوان-
فنوباربیتال  ضد تشنج-آرامبخش- خواب آور انواع صرع- تب و تشنج کودکان- در بی خوابی و آرامبخش قبل جراحی -  آرامبخش- خواب الودگی-سرگیجه - سردرد-منگی- افت فشار خون- کاهش ضربان نبض- کهیر- تنگ شدن مردمک چشم- تهوع و استقراغ- درد در ناحیه بالای معده- ایست تنفسی حساسیت مفرط- بیماریهای شدید ریوی-بیماران دچار افسردگی همراه با افکار خودکشی-اختلال عملکرد کلیه- بیمارانیکه افت فشار خون دارند.
متوکاربامول شل کننده عضلات اسکلتی دردهای عضلانی - اسکلتی و در کنترل تظاهرات عصبی- عضلانی کزاز خواب آلودگی- سرگیجه- افت فشار خون- تاری دید- تهوع- تب و واکنشهای آلرژیک (راش- کهیر) سابقه واکنش حساسیت- سابقه صرع- اختلال عملکرد کلیه
بایپریدین ضد پارکینسون-  ضد اختلالات اکستراپیرامیدال( اسپاسم گردن) در درمان بیماری پارکینسون و علایم ناشی از عوارض داروها مثل  حساسیت به متوکلوپرامید و کلروپرومازین سردرد- سرگیجه-  بی قراری- طپش قلب- افزایش ضربان قلب- خشکی چشمها- احتباس ادراری کسانیکه بزرگی غده پروستات دارند - گلوکوم - تشنج
آمینوفیلین شل کننده عضلات صاف و در نهایت بهبود اسپاسم برونش و گشادکننده راههای هوایی افرادیکه مبتلا نارسایی احتقانی قلب هستند و افراد مسن - درمان کمکی نوزادانی که قطع تنفسی دارند - افراد آسمی و کسانیکه که هر نوع اسپاسم راه هوایی دارند طپش قلب- افزایش ضربان قلب- بیخوابی - سردرد- تشنج-  تهوع واستفراغ- افت فشار خون- ایست تنفسی - دیس ریتمی قلب حساسیت مفرط- نامنظمی ضربان قلب - کسانیکه  کم کاری غده تیروئید دارند
کلروپرومازین ضد سایکوز-ضد تهوع واستفراغ درما ن سریع سایکوز  در بیماران بیقرار- تهوع و استفراغ- سکسکه مقاوم علائم اکستراپیرامیدال- تشنج- افت فشار خون - افزایش ضربان نبض- غش-  تاری دید- خشکی دهان- احتباس ادراری- حساسیت مفرط-ضایعات مغزی- بیماریهای تنفسی- صرع- سایر بیماریهای همراه تشنج - اختلال عملکرد کلیه و کبد- بیماری پارکینسون-افت کلسیم
کلماستین آنتی هیستامین - ضدآلرژی- ضد احتقان التهابات بینی- علائم آلرژیک-کهیر- تظاهرات پوستی- ادم رگها ارامش بیش از حد - فشار پایین - طپش قلب- افزایش ضربان نبض- راش و کهیر - درد سر دل- تهوع استفراغ - احتباس ادراری حساسیت به آنتی هیستامینها- حمله  حاد آسم- گلوکوم - اسداد مثانه- بیماریهای قلبی عروقی - فشار خون بالا-پرکاری تیروئید- بیماریهای کلیوی- دوران حاملگی وشیر دهی
سالبوتامول گشادکننده راههای هوایی خصوصا برونشها گرفتگی راه هوایی در بیماران مبتلا به انسداد برگشت پذیر ریوی- پیشگیری گرفتگی راه هوایی ناشی از فعالیت بدنی عصبی شدن - اضطراب- سرگیجه و سردرد- لرزش خفیف- ترس - طپش قلب- تغییر فشار خون- تهوع و استفراغ- سوزش سر دل- خشکی دهان حساسیت مفرط- بیمارهای قلبی وعروقی - فشار خون بالا- دیابت- آنژین- پرکاری تیروئید- بزرگی پروستات
دکستروز 5% تامین کننده  کالری (جانشین مایعات بدن)- افت  قند خون ناشی از تزریق بیش از حد انسولین- در حالات ضعف عمومی مثل افت خون ناشی از سوء تغذیه ورم ریوی - نارسایی احتقانی قلب- کمای دیابتیک-هذیان- بیمارانی که دچار کم آبی شده اند
سدیم بیکربنات قلیایی کننده سیستم ادراری احیای قلبی- ریوی- قلیایی کننده ادرار - آنتی اسید- اسیدوز متابولیک شدن- کاهش سطح هوشیاری - احتباس مایعات- نفخ شکم -سنگهای کلیوی نارسایی احتقانی قلب -بیماریهای ریوی- کمبود پتاسیم
سرم رینگر جایگزین مایعات از دست رفتن مایعات در اثر تهوع واستفراغ  واسهال و خونریزیها افزایش پتاسیم خون- افزایش حجم داخل وریدی نارسایی احتقانی قلب - ورم ریوی نارسایی گردش خون
سرم نرمال سیلین تزریقی جایگزین مایعات بدن در کم آبی بدن ناشی از گرمازدگی-تب - ادم -احتباس مایعات بدن - ادم ریوی - ایست تنفسی- افزایش ضربان قلب نارسایی قلب - نارسایی کلیه-سیروز کبدی
سرم دکستروز 6% سالین 9% افرایش دهنده حجم پلاسمای خون ( که باعث افزایش فشار خون و بهبود عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به شوک ناشی از کاهش حجم خون) جایگزین مناسب  فراورده های خونی در موارد اورژانسی تهوع و استفراغ-  واکنش آنافیلاکسی مثل  کهیر - تب- احتقان بینی- خارش حساسیت مفرط- نارسایی کلیه - خونریزی شدید- در موارد حاملگی - شیردهی- بیماری کبدی- کودکان با احتیاط تزریق شود

گردآوری:سجاد همتیان     دانشجوي فوريت هاي پزشكي یاسوج

+ نوشته شده در  یکشنبه یازدهم اسفند 1387ساعت 12:33 بعد از ظهر  توسط ٍسجاد همتیان | 

همایش یکروزه مدیران آموزشی رشته فوریتهای پزشکی سراسر کشور به میزبانی دانشگاه علوم  پزشکی سمنان برگزار گردید. در این همایش ضمن بررسی چالشهای موجود در آموزش و تربیت دانشجویان رشته کاردانی فوریتهای پزشکی، مدیران محترم مراکز آموزشی به بحث و تبادل نظر پرداخته و مشکلات و راهکارهایی را در راه اعتلای آموزش این رشته در کشور بیان داشتند. در انتها نیز بیانیه و قطعنامه ای در خصوص آینده این رشته قرائت گردید و مقرر شد مفاد آن پیگیری و رسیدگی شود. بنده نیز این افتخار را داشتم که به عنوان مدرس رشته فوریتهای پزشکی در این همایش حضور داشته باشم و بتوانم ضمن بیان نظرات خود با عزیزان و همکاران زیادی در سراسر کشور آشنا شوم.با توجه به علاقه زیاد اینجانب به دانشجویان فوریت یک عکس یادگاری هم با این عزیزان که در آموزشکده سرخه تحصیل می کنند و زحمت اجرایی این همایش را به عهده داشتند،گرفتم. به امید اعتلا و سربلندی این عزیزان زحمتکش که براستی سربازان خط اول جبهه سلامت و تندرستی جامعه هستند.

 در ضمن بنده در همین جا آمادگی کامل خود را برای همکاری با تمامی مراکز آموزشی در سراسر کشور به منظور تدریس دروس تئوری و عملی و تجهیز سالن مهارتهای بالینی و... اعلام می دارم.

 

 

 
+ نوشته شده در  یکشنبه یازدهم اسفند 1387ساعت 12:22 بعد از ظهر  توسط ٍسجاد همتیان |